2026年，金坛医保分局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实区委区政府和上级医保部门决策部署，聚焦主责主业，深化改革创新，着力推动管理提升、加强监管，服务提升三大任务，扎实推进医保工作高质量发展。

一、强化党建引领

加强党组自身建设，切实履行全面从严治党的主体责任，提高统筹全局、推进落实的能力。严格执行党组民主决策程序。全面做好区委巡察反馈问题的整改落实工作，确保上半年全部整改到位。加强党的政治理论系统学习，有效指导医保工作实践。持续加强党风廉政和作风建设，紧盯重点环节和廉政风险点加强管理和防控，深化“医保患·清廉伴”廉洁品牌创建，不断优化作风行风。切实加强队伍建设，常态化开展教育培训，加强练兵比武，提高专业能力和整体服务水平。

二、抓好管理提升

加强分局、分中心科室一体化融合运行管理，加强大病保险、长护险管理服务职能统一监管工作。严格执行医保管理规程，落实基金监管、经办服务“四项清单”，定期加强抽查，强化制度管理、流程管控，规范权力运行。常态化开展经办自查自纠工作，聘请第三方机构分批对医保经办科室进行专业检查，并及时抓好问题整改。完善并严格执行各项管理制度规定，做好工作人员平时日常考核管理工作。加强举报投诉和群众诉求的及时核查回复，做好医保政策和办事流程调整的舆情防控和稳定工作。强化医保服务系统安全管理，加强数据治理和运用工作。

三、加强基金监管

深入推进医保基金管理突出问题专项整治，强化联席会议成员单位协同配合，建立基金监管常态长效机制，努力实现欺诈骗保问题不新增发生，一般性违规问题明显减少目标。全面配合上级开展“飞行检查”“专项检查”，及时做好下发疑点数据核查，做到两定机构监管全覆盖。综合运用协议处理、行政处罚、线索移送等措施，保持基金监管高压态势。紧盯重点问题、重点机构、重点科室，开展小切口、深层次监管，做到查处一案、整治一类、治理一片，实现以查促改，以查促治。严格规范监管执法程序，统一执法裁量基准，执行集体会商制度，杜绝随意执法、选择性执法。强化源头治理，充分做好事前预防培训和事后结果运用工作，实现两定机构基金使用各环节人员培训率达100%，定期组织违法违规典型案件通报，运用工作提示提醒等方式，督促两定机构对照自查自纠，落实常态长效管理措施。

四、促进服务提升

围绕医保服务事项全面开展走流程活动，查找发现难点痛点和群众反映较多的问题，进一步优化细化服务流程，增强群众获得感。加强“15分钟医保服务圈”三级服务体系建设和医院医保服务站建设，在镇（街道）全面推行帮办代办服务，鼓励有条件的村（社区）扩大帮办代办服务，进一步压缩医保经办时限。争取省级基层医保公共服务（全科）试点。加强分中心服务窗口和服务站点规范化建设，提高专业服务能力水平，提高群众满意度。提高政策找人水平，全面推进高效办成一件事改革。围绕优化营商环境，探索惠企医保服务新模式，联合镇（街道）建立医保服务专员制度，尝试开展非工作时间预约式服务及上门服务。全面开展医保政策法规、基金监管、经办服务定期培训，组建培训人才库，设立课程单，按需下沉开展培训。用好88812393医保服务热线、金坛医保微信公众号等平台，用群众语言常态化做好医保政策流程宣传工作，提高群众知晓率。

五、推进参保扩面

宣传贯彻基本医保参保长效机制，做好信息比对和参保动员工作，推进“全民参保”，户籍人口参保率达99.6%以上，常住人口本地参保率明显提升。引导用人单位在办理社保参保登记时，同步办理职工医保参保。积极引导鼓励灵活就业人员参加职工医保，参保率达80%以上。落实职业学校学生由学校统一办理参保登记、个人缴费由学校代收代缴流程。中小学、幼儿园外地户籍学生参保信息填报覆盖率100%，参保率85%以上。加强“一人一档”数据核查，核查率达100%，未参保人员参保转化率达60%以上。进一步简化参保缴费流程，畅通线下办理渠道，大力推广线上办理，提升群众参保便捷度和满意度。

六、保障基金运行

科学编制年度基金收支预算，及时完成年度清算，强化基金总额管理和预算执行，杜绝出现当期赤字。完善基金收支运行月度分析研判制度，及时发现、应对潜在风险。对支出增长较快的机构做好约谈和重点监测监管工作。落实医保预付金政策，完成人民医院医共体集团总院总体预付金拨付，支

持医共体发展。扩大即时支付覆盖范围。严格落实基金支付管理规定，加强各类基金结算拨付审核管理。做好政策调整对基金收支影响分析和涉及群体待遇分析，加强宣传引导和咨询服务。

七、大力改革创新

优化实施公立医疗机构医保基金总额付费试点，完善绩效评估办法，不断提升改革实效，服务全区综合医改和医疗健康事业高质量发展，着力打造医保改革“金坛模式”。规范药品、耗材集中采购工作，推动民营医疗机构和药店入驻平台采购。争取上级对重点优势专科发展的鼓励支持政策，促进提升整体医疗服务水平。