2020年11月21日3时07分，位于常州市金坛区薛埠镇山蓬村的常州市金坛区新朋建筑材料厂，制砖车间在生产作业过程中，发生一起机械伤害亡人事故。事故造成1人死亡，直接经济损失138万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2020年11月24日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和薛埠镇政府相关人员参加的“11·21”机械伤害亡人事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1.名   称：常州市金坛区新朋建筑材料厂（普通合伙）（以下称新朋材料厂）

2.类    型：普通合伙企业

3.主要经营场所：常州市金坛区薛埠镇山蓬村

4.执行事务合伙人：徐煜良

5.合伙期限：2003年8月18日至2028年8月17日

6.经营范围：新型墙体建筑材料（煤矸石烧结空心砖）的制造与销售；琉璃瓦的制造与销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

7.运营情况：新朋建材厂成立于2003年，公司成立时有3名合伙人，分别为徐煜良、徐伟（徐煜良儿子）和徐晓华，其中徐晓华占股约26%，剩余股份为徐煜良父子持有。2018年10月，徐煜良父子以1700万元的总价将该厂100%的份额转让给李登洲，双方签订了《常州市金坛区新朋建筑材料厂合伙人出资协议转让书》，但该转让书并未经徐晓华签字同意，常州市金坛区新朋建筑材料厂的营业执照至今未变更。

李登洲接手该厂以后，于2018年12月组织工人进厂生产，后对生产设施、环保设施等进行了升级改造，2020年4月改造完后组织生产至今。李登洲全面负责该厂的生产运营和管理工作，徐煜良、徐伟和徐晓华均不参与生产经营和管理。

新朋建材厂主要有制砖车间和隧道窑两个生产区域，制砖车间现有2条制砖生产线，该厂除少数管理人员、烧窑工、叉车工和机修工为正式工外，其余制砖生产线和进出窑的工人均为劳务工。

2020年1月13日，新朋建材厂与何竟章、赵斌2人签订《薛埠镇新朋建筑材料厂劳务合同》，何竟章和赵斌以个人身份承接该厂的生产劳务工作，劳务费用以实际产量进行结算，劳务工人由何竟章、赵斌招募并与之结算工资，新朋建材厂与进厂的劳务工人签订《劳务用工合同》，并购买意外伤害保险。

根据劳务合同，何竟章和赵斌负责组织生产和现场管理，何竟章和赵斌轮流驻厂管理，同时安排专人负责各个车间的管理工作，何竟章妻子冯静担任安全员，今年9月底冯静因事离厂后，李登洲和何竟章均未再安排人员担任安全员。事发时，何竟章驻厂管理，赵斌未在厂里。

（二）事发车间生产和管理情况

事故发生在制砖车间的东侧制砖生产线上。新朋建材厂制砖车间内东西各设置1条制砖生产线，东侧制砖线生产95多孔砖，西侧制砖线生产190扁孔砖，根据工艺流程，每条制砖生产线依次设有供土箱、搅泥缸、对辊机、制砖机，切坯机、码坯机械手等设备，中间用输送带传送。每条制砖线配有3名操作工，一个负责操作主机、一个负责切砖坯，还有一个负责操作机械手码坯。其中东侧生产线上，负责操作主机的是杨小彩，负责操作切坯机的是戴伍兰，操作机械手的是为何鹏。

制砖车间的作业时间为24时至次日8时。

何竟章安排的制砖车间主任在事发前一个月因工伤回家休养，李登洲为加强生产现场管理工作，安排机修工杨发明代为负责制砖车间的管理。

二、事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过：2020年11月21日凌晨，制砖车间各岗位工人正常进入岗位后开机工作。杨小彩负责在东侧制砖生产线的主机控制台进行操作，戴伍兰负责操作切坯机。

根据安装在现场的监控视频显示：2时29分-3时03分，杨小彩和戴伍兰在切坯机前端清理废坯并更换了切坯机钢丝，之后杨小彩从切坯机走到搅泥缸并用铁棍清理搅泥缸，戴伍兰上到主机控制台，此时搅泥缸至对辊机的输送带处于停止状态；3时05分20秒，主机控制台控制的各输送带和设备开始运行，杨小彩仍在搅泥缸旁边清理，3时06分56秒，杨小彩返回中控操作台，此时搅泥缸至对辊机的输送带再次停止运行，3时07分02秒，杨小彩拿了1根铁棍从中控操作台下来直接走向搅泥缸；3时07分22秒，杨小彩刚踏上搅泥缸下方的输送带时，输送带突然启动，随后杨小彩倒在输送带上，并被输送带带到了对辊机进料口，戴伍兰在主机控制台听到杨小彩的叫喊后，直接跑到杨小彩出事的对辊机处并试图把杨小彩从对辊机内救出，此时输送带和对辊机等均处于运行状态。

2.事故救援情况：正在西侧制砖线指导工人操作的杨发明听到呼救后，立即跑到东侧制砖线主机控制台将设备关停，随后与在场工友一起对杨小彩展开施救，此时杨小彩右侧身体被搅进对辊机内，已无任何反应。众人将杨小彩救出后，李登洲派人开车将杨小彩送往金坛区人民医院救治，杨小彩终因伤势过重经抢救无效于当日死亡。

接到事故报告后，区公安部门、区应急管理局和薛埠镇政府的相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。区应急管理局对新朋建材厂下达《现场处理措施决定书》，责令该暂时停止生产经营活动，认真排查整改生产现场的各类事故隐患。

3.事故应急救援评估

事故发生后，现场人员立即组织救援，并将伤员送往医院抢救；相关部门在接到事故报告后，第一时间相继赶赴现场进行处置。经评估，本次事故应急救援工作基本及时有效。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“11·21”事故，造成1人死亡。死者：杨小彩，女，48岁，制砖生产线操作工，贵州省六盘水市盘县特区人，身份证号码520202********8423。事故造成直接经济损失138万余元。

四、事故性质和事故原因分析

事故调查组经过调查、取证和分析，事故原因分析如下：

（一）直接原因

杨小彩被突然启动的输送带带倒后，随输送带进到对辊机的进料口，右手被搅入对辊机后身体也被带入，终因伤势过重经抢救无效死亡是本起事故发生的直接原因。造成本起事故直接发生的主要因素有：

1．杨小彩擅自让不熟悉主机中控操作的工友临时代其操控主机，自己在准备到输送带上进行清理作业前未与临时代其操控主机的工友进行有效的沟通；

2．戴伍兰非制砖机专职操作人员，未完全掌握制砖机的中控操作，在杨小彩的授意下独自操控主机，在启动设备前，未与杨小彩进行有效沟通，也未确认杨小彩所在位置；事故发生后未在第一时间停止设备，最终导致杨小彩被卷入对辊机内遭挤压死亡。

（二）间接原因

新朋建材厂未按要求配备专兼职安全管理人员从事现场安全管理工作，未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对作业现场的安全管理不到位，未及时发现和制止工作期间工人随意串岗、混岗行为，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.戴伍兰，新朋建材厂制砖车间切坯机操作人员，未完全掌握制砖机的中控操作，仅在杨小彩的授意下便独自操控主机，在启动设备前，未与杨小彩进行有效沟通，也未确认杨小彩所在位置；事故发生后，亦未在第一时间停止设备，最终导致杨小彩被卷入对辊机内遭挤压死亡，对本起事故负有直接责任，建议由司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

2.杨小彩，新朋建材厂制砖车间主机中控操作人员，对本岗位存在的危险因素认识不到位，违规让不熟悉主机中控操作的工友代替其操作，在准备到输送带上进行清理作业前未与工友进行有效的沟通，最终被突然启动的输送带带至对辊机进料口，身体被搅入机器内死亡，对本起事故也负有直接责任，鉴于其已死亡，免于追究责任。

3.何竟章，新朋建材厂劳务承包人，对生产现场的安全管理不到位，未认真组织开展对从业人员的安全教育和培训工作，未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，未能及时发现并制止工人的违章作业，对本起事故负有管理责任，建议由司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

4.李登洲，新朋建材厂实际控制人，未认真履行主要负责人安全生产工作职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

5.杨发明，新朋建材厂制砖车间代主任，对制砖车间的安全管理、检查不到位，对制砖主机岗位人员脱岗和非主机岗位人员擅自操作主机的问题未能及时发现并采取有效措施，对本起事故负有安全管理责任，建议由新朋建材厂按照相关管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

新朋建材厂未认真教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

常州市金坛区新朋建筑材料厂和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.常州市金坛区新朋建筑材料厂必须严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全管理体系，对整个生产环节和生产工艺开展全过程的安全风险辨识和管控工作，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，切实提升企业本质安全水平。

2.常州市金坛区新朋建筑材料厂必须制定完善安全生产规章制度和安全操作规程，并认真组织对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟知本岗位存在的风险隐患，掌握本岗位的安全操作技能，同时进一步建立健全生产安全事故隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，确保生产安全。

3.属地政府也要切实履行安全生产“党政同责、一岗双责”要求,加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，加大对企业的安全生产检查力度，确保生产安全。

                                                                                                              常州市金坛区政府“11·21”机械伤害亡人事故调查组

                                                                                                                                        2021年1月15日

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