2021年3月31日15时许，陕西佳鑫实业有限公司员工在位于常州市金坛区江东大道1号的中航锂电科技有限公司J02车间二楼真空泵房内发生一起窒息事故，造成1人死亡。事故造成直接经济损失186万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2021年4月1日，常州市金坛区人民政府成立了由常州市金坛区应急管理局、常州市公安局金坛分局、区总工会、区人社局、区工信局和华罗庚高新区管委会相关人员组成的“3·31”窒息事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查事故现场、调查取证和综合研判分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故相关单位情况

1.陕西佳鑫实业有限公司（以下简称“陕西佳鑫公司”）。死者所在单位，中航锂电科技有限公司一期A线新增一次注液机项目真空成套设备供应商。法定代表人：周白，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：陕西省西安市高新区唐延路旺座现代城H—2601室，经营范围：一般项目：建筑材料销售；电子产品销售；机械设备销售；日用百货销售；润滑油销售；家用电器销售；电子、机械设备维护（不含特种设备）；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；阀门和旋塞销售；泵及真空设备销售；气体压缩机械销售；通用设备修理；普通机械设备安装服务；家用电器安装服务；仪器仪表销售；气压动力机械及元件销售；电力电子元器件销售；智能仪器仪表销售；3D打印基础材料销售；通讯设备销售；高速精密齿轮传动装置销售；五金产品批发；软件开发；电气设备销售；金属材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

2.无锡易茂拓科技有限公司（以下简称“无锡易茂拓公司”）。事故责任单位，中航锂电科技有限公司一期A线新增一次注液机项目一次注液机设备安装外包单位。法定代表人：杨树彬，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：无锡市南长区南湖大道789号D幢，经营范围：工业自动控制系统装置的研究与开发、销售、安装；通用机械及配件的制造、加工及销售；纺织、服装及家庭用品、五金交电、电气机械及器材、建筑用材料、装饰装修材料、橡塑制品、木制品、金属材料及制品的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3.无锡先导智能装备股份有限公司（以下简称“无锡先导公司”）。中航锂电科技有限公司一期A线新增一次注液机项目一次注液机（前后工序包含物流线）供应商。法定代表人：王燕清，类型：股份有限公司（上市），住所：无锡新吴区新锡路20号（经营场所：无锡市新吴区新洲路18号），经营范围：许可项目：货物进出口；进出口代理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 一般项目：专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；电子专用设备制造；电子专用设备销售；软件开发；人工智能应用软件开发；工业设计服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；信息技术咨询服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

4.中航锂电科技有限公司（以下简称“中航锂电公司”），法定代表人：刘静瑜，类型：有限责任公司，住所：常州市金坛区江东大道1号，经营范围：锂离子动力电池、电池管理系统（BMS）、储能电池及相关集成产品和锂电池材料的研制、生产、销售和市场应用开发；新能源汽车及零配件销售；汽车租赁服务；充电桩及充电设备的销售、安装、维修；新能源汽车充换电设施建设运营；锂离子电池循环利用技术研发；电池回收、销售及市场应用技术的开发；电池储能技术的研发及储能电站的设计、制造、建设、销售、租赁；道路普通货物运输；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事发场所设备安装使用情况

事故发生在中航锂电公司J02厂房二楼真空泵房内。J02厂房为中航锂电一期项目，于2016年5月份建成投产，建有3条一次注液生产线。2018年，中航锂电公司启动二期项目建设，该项目由中国航空规划设计研究院有限公司项目总承包，二期项目计划新增6条一次注液生产线和6条二次注液生产线，实际在二期项目共建设5条一次注液生产线和6条二次注液生产线，上述设备生产线由中国航空规划设计研究院有限公司从无锡先导公司采购和安装，已于2019年8月份建成投产。

2019年11月4日，中航锂电公司和无锡先导公司签订《中航锂电设备采购合同》，从无锡先导公司采购1台套金属壳电池一次注液机安装在J02厂房二楼（即中航锂电公司一期A线新增一次注液机项目）。无锡先导公司与无锡易茂拓公司签订有《电池注液机安装服务外包合同书》，无锡先导公司将除一次注液机本体组件以外的，包括系统设计、安装和配套附属设备（主要是氮气增压设备）采购等均外包给无锡易茂拓公司。无锡先导公司安排邹海红担任现场项目经理，具体负责安装进度跟踪和协调，无锡易茂拓公司安排徐文博为该项目负责人，具体负责系统设计和现场安装管理。徐文博根据现有厂房和工艺要求对注液生产线设备布局进行了设计，因一次注液生产线需要一套氮气增压系统，考虑到增压泵运行时有噪音，经双方协商，该套增压系统设计在车间外的一间单独的小房间内，相关氮气增压设备和储存设备由无锡易茂拓公司根据合同约定采购指定品牌的产品。

该一次注液生产线还需要另一套抽真空系统，由中航锂电公司单独从陕西佳鑫公司采购，双方于2019年11月8日签订《真空成套设备采购合同》，陕西佳鑫公司将该套抽真空系统相关设备也安装在了设有氮气增压和储存设备的小房间内，这个房间公司内部标注为真空泵房。

该套一次注液生产线于2020年1月安装完成，2020年8月中航锂电公司生产部门组织对该生产线进行了内部验收之后投入生产，但在生产运行过程中，公司发现该生产线还存在一些问题，需要设备厂家进行整改，至事故发生时尚未进行正式验收。该套注液机在正常生产过程中，对设置在真空泵房内的氮气增压系统和抽真空系统无须专人值守和操作，公司设备保障部门工作人员会不定期前去进行设备点检，点检内容主要是查看管道阀门接头是否漏气、压力表是否指数正常等。该房间南北长7.5米，东西宽3.6米，北侧入口处安装一扇单开门（装有自关闭铰链），除此门以外，无可自然通风的窗户和机械通风设施。

事发一次注液系统注液工艺流程图：

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

事发前一个半月，中航锂电公司生产部通知公司工程中心工程师何守吉，告知其J02厂房二楼一次注液机配套的真空泵有一台无法开机，随后何守吉将此情况告知陕西佳鑫公司业务经理林飞。3月初，陕西佳鑫公司安排的工程师查看现场后告诉何守吉还需真空泵生产厂家到场进一步排查。3月31日14时30分左右，陕西佳鑫公司驻中航锂电公司设备安装负责人段恒电话通知何守吉他已经带着真空泵厂家的工程师晁冬到达公司南门需要门卫放行并前往真空泵房处理故障。何守吉因有其他工作要处理，就让同事高航航前去接应段恒他们并带他们去现场查看。高航航带着段恒和晁冬推门进入真空泵房后，三人在走往房间最南侧发生故障的真空泵途中，先后晕倒。

（二）事故救援情况

15时30分左右，何守吉与同事郄红义一起前往查看维修进展。两人推门进入真空泵房后发现3人倒在房内，何守吉上前查看了3人的情况，随即走出房间向部门领导和安全环保部门领导报告，接着两人到二楼生产部办公室招呼同事前来救援。众人先后将3人从事发房间内拖出，此时3人均有呼吸，高航航和晁冬有明显意识，段恒已无意识，现场人员拨打了110和120，同时对段恒进行心肺复苏。救护车赶到后将3人送往金坛区第一人民医院抢救，段恒经过抢救无效于当日死亡，高航航和晁冬经检查无大碍，留院观察无恙后出院。

接到事故报告后，区公安部门、区应急管理局和华罗庚高新区管委会的相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。区应急管理局责令中航锂电公司停用事发真空泵房内的氮气增压设备。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，现场人员立即组织救援并拨打110、120，救护车赶到后第一时间将伤者送往医院抢救，无时间上的拖延等待。相关部门在接到事故报告后，第一时间相继赶赴现场进行处置，事故有关单位和人员均到场。经评估，本次事故应急救援工作基本及时有效。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

本起事故造成1人死亡。死者：段恒，男，27岁，陕西佳鑫公司真空部技术工程师，陕西省富平县人，身份证号：610528********3637。

事故造成直接经济损失186万余元。

四、事故原因分析

事故调查组经过对事发现场勘查和查阅现场使用的氮气增压设备工作原理说明，发现房间内的氮气增压设备正常工作时会通过油雾分离器释放出少量氮气，而事发房间除一扇单开门（且装有自关闭铰链）以外无可自然通风的窗户和机械通风设施。

经过调查、取证和分析，事故原因分析及事故性质认定如下：

（一）直接原因

真空泵房内的氮气增压设备在工作时不间断释放出来的氮气长期积聚在房间内达到了一定浓度；段恒等3人进入房间后，因缺氧导致窒息晕倒。因缺氧时间较长，段恒经抢救无效死亡。

2021年6月9日司法鉴定科学研究院出具《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》（司鉴院[2021]病鉴字第104号）鉴定意见为：段恒符合密闭空间中因缺氧、窒息死亡。

（二）间接原因

1.无锡易茂拓公司在设计、采购和安装注液机配套氮气增压设备过程中，对氮气设备的工作原理和使用场所的匹配性认知不到位，未能从设计源头上防范安全风险和隐患，是造成本起事故发生的间接原因之一。

2.中航锂电公司相关部门将注液机投入使用后，未对真空泵房内的氮气增压设备的安全风险进行全面的辨识和管控，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，是造成本起事故发生的间接原因之二。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.徐文博，无锡易茂拓公司项目负责人，具体负责本次工艺布局设计和设备采购安装，对氮气设备的工作原理和使用场所的匹配性认识不足，未能从设计源头上防范安全风险和隐患，对本起事故负有管理责任，建议由无锡易茂拓公司按照相关管理规定进行处理。

2.宋胜田，中航锂电公司设备保障部负责人，组织参与公司内部对注液机系统的验收并投入使用，未指导本部门巡检人员全面排查真空泵房内的各类事故隐患，对本起事故负有管理责任，建议由中航锂电公司按照相关管理规定进行处理。

3.姚士心，中航锂电公司环境安全部安环室负责人，在公司将注液机系统投入使用后，未对真空泵房内的氮气增压设备的安全风险进行全面的辨识和管控，未能及时发现和消除事故隐患，对本起事故负有安全管理责任，建议由中航锂电公司按照相关管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

无锡易茂拓公司在设计上对防范氮气使用设备和场所的安全风险认知不到位，未告知设备使用单位设备使用过程中的事故风险和防范措施，未采取技术、管理措施及时发现和消除事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

六、防范和整改措施建议

中航锂电科技有限公司、无锡易茂拓科技有限公司和属地监管部门应认真吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，采取有效措施，防范各类事故的发生。现提出如下建议：

1.无锡易茂拓科技有限公司应进一步提升公司技术管理人员的安全技术能力和水平，在开展工业设计和设备采购安装过程中应将安全因素放在首位，从设计源头上和设备本质安全方面消除安全风险和事故隐患，设备安装交付以后也应如实告知设备使用单位设备在使用过程中的安全风险和防范措施，从源头上消除事故隐患。

2.中航锂电科技有限公司要认真对生产经营场所开展安全风险辨识和管控工作，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对关键岗位、重点部位和关键作业环节加强监管监控，采取技术、管理措施及时发现和消除事故隐患，确保生产安全。

3.华罗庚高新区管委会也要切实履行安全生产“党政同责、一岗双责”要求,加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，加大对企业的安全生产检查力度，确保生产安全。

                                                                                                                    常州市金坛区人民政府“3·31”窒息事故调查组

                                                                                                                                              2021年7月20日

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