2021年11月18日9时左右，位于常州市金坛区尧塘街道汤庄村的金坛区尧塘金利桑拿中心，一名外来作业人员在其外墙安装温泉热泵支架过程中发生坠落事故，造成重伤，伤者在医院治疗17天后，于12月5日死亡。伤者在医院的抢救治疗费用共10万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2021年11月19日，常州市金坛区人民政府成立了由常州市金坛区应急管理局、常州市公安局金坛分局、区总工会、区人社局和尧塘街道办事处相关人员参加的“11·18”坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查事故现场、调查取证和综合研判分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故相关单位及人员情况

1.金坛区尧塘金利桑拿中心（以下简称“金利桑拿中心”），事故责任单位，经营者：虞志忠，类型：个体工商户，住所：金坛区尧塘街道汤庄村，经营范围：公共浴室（以上范围凡涉及国家专项许可的，需取得国家专项许可手续后经营）。

2.周小平，男，户籍地址：金坛区水北镇万新村委曹巷50号，身份证号码：320422********3619。2016年9月起至今，周小平以金利桑拿中心相关证照从事公共浴室经营活动。

3.常州金坛天鹅喷灌机械有限公司（以下简称“天鹅公司”），金利桑拿中心经营场所房屋产权单位，法定代表人：尤忠全，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，地址：常州市金坛区尧塘镇汤庄沿河西路70号，经营范围：节水灌溉设备、抗旱设备、水泵、喷头、涂塑软管等的生产与销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）金利桑拿中心运营情况

2003年虞志忠租赁天鹅公司的沿街房屋作为经营场所从事公共洗浴业务，并以此领取名为金坛区尧塘金利桑拿中心的个体工商户营业执照。2016年，虞志忠和周小平签订《经营转让合同》，以20万元将其所经营的公共浴室的所有设施设备及场所经营权转让给周小平，因个体工商户营业执照上的经营者不能变更，双方经过商量，虞志忠认可周小平继续以原营业执照从事经营活动，并在转让合同中注明虞志忠将“金坛区尧塘金利桑拿中心”的经营证照无偿提供给周小平使用，保证周小平合法经营。《经营转让合同》签订后，虞志忠不再参与浴室的经营管理也不从中获取报酬，周小平又以个人名义与天鹅公司签订《房屋租赁合同》，继续租用该公司房屋经营该浴室。2019年9月1日，周小平与天鹅公司续签了《房屋租赁合同》，房屋租赁期限为3年。

2017年，“金坛区尧塘金利桑拿中心”的卫生许可证到期后，周小平找到虞志忠，让虞志忠提供本人的身份证复印件用于延续卫生许可证。2017年12月11日，周小平将延续卫生许可证所需的营业执照、经营者身份证（虞志忠）复印件提交至金坛区尧塘卫生院，填写《江苏省卫生计生行政许可申请表》，办理卫生许可证延续，申请表中的签名均签署了周小平本人姓名。2017年12月29日，“金坛区尧塘金利桑拿中心”取得新卫生许可证，有效期2017年12月29日-2021年11月28日。

（三）金利桑拿中心温泉热泵安装情况

事发前不久，周小平购买1台新的温泉热泵，准备安装在其所经营浴室的南墙外，因温泉热泵安装要求高于地面，需焊接支架用于安装温泉热泵。

李小平知悉此事后，便与周小平商议并取得本次焊接温泉热泵支架的作业工作。双方口头约定费用待完工后再结算。本次施工所用的电焊机、冲击钻、角磨机、切割机等工具和辅助材料由李小平自行准备,温泉热泵支架主材（圆钢管）由李小平取材于金利桑拿中心。

2021年11月16日，李小平携带工具和材料到周小平经营的浴室开展安装工作，11月17日，温泉热泵支架主体基本完工，温泉热泵也安装到支架上。11月18日上午，李小平继续到现场开展收尾工作。

二、事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过：11月18日上午，李小平继续到浴室南墙外做支架安装的收尾工作。至8时15分左右，李小平准备去固定雨棚的彩钢瓦，他用两把人字梯搭成一个人字梯架在温泉热泵支架上（见下图），并让周小平帮忙扶住梯子。周小平提醒李小平这样做不安全，李小平回复没事，周小平提出先回去关掉水泵后再扶让李小平先等一下，周小平转身离开时听到李小平说“很快就完”，便又转过身准备去帮忙，此时，李小平已爬到长梯第三档（实测距地1.7米），突然该梯子向后翻倒，李小平随梯子翻倒后，后脑撞击房屋墙面，背部撞上南侧房屋防盗窗后顺着墙面坠落至地面。

2.事故救援情况：事发后，周小平发现李小平后脑、右侧耳朵有血流出，呼唤无回应，随即拨打120急救电话。救护车赶到后将李小平送至常州市金坛第一人民医院抢救。李小平在医院抢救17天后，于12月5日死亡。

11月18日17时20分，李小平家属拨打110报警。接到事故报告后，区公安部门、应急管理局和尧塘街道办事处的相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。

3.事故应急救援评估:事故发生后，周小平立即拨打120，救护车赶到后将李小平送往医院抢救，无时间上的拖延等待。相关部门在接到事故报告后，第一时间相继赶赴现场进行处置。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“11·18”事故，造成1人死亡。死者：李小平，男，56岁，家庭住址：尧塘街道南汤村委东庙头31号，自然人，全国安全生产资格证书查询系统未查询到其相关特种作业资格证书信息，身份证号码320422********311X。

李小平在医院的抢救治疗费用共10万余元。

四、事故性质和事故原因分析

事故发生在周小平经营浴室南侧外墙温泉热泵支架处，此处地面凹凸不平，南侧为居民房屋，浴室南墙与居民房屋墙面间距2米。温泉热泵支架主体由圆钢管焊接而成，长1.78米，宽0.85米，距离地面0.55米。温泉热泵已安装在支架上，上方搭设有彩钢瓦遮雨棚，雨棚顶距地面2.95米，由4根圆钢管支撑。温泉热泵支架北侧通过圆钢管固定于墙面。现场放有2把人字梯，长梯2.83米（李小平所带），短梯2米（周小平提供）。下图为事发接到报警后，11月19日事故调查组勘察现场时周小平还原事发时李小平所用登高工具作业的场景：

事故调查组经过调查、取证和分析，事故原因分析如下：

（一）直接原因

李小平自行架设的登高梯未采取可靠措施进行固定，登高作业时也未进行个体安全防护，终因梯子翻倒后导致其坠落地面脑部受重创，是造成本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.虞志忠将经营场所转让给周小平后，未对原营业执照进行注销，默认周小平继续以其名下的金坛区尧塘金利桑拿中心相关证照从事经营活动。

2.周小平未落实经营单位实际负责人的安全工作职责，将支架焊接安装工作交由李小平，未审查其是否具有相应的特种作业操作资格，作业前未对李小平进行必要的安全教育培训和交底，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.李小平，未取得熔化焊接与热切割作业操作资格证从事电焊作业，登高作业时未将梯子进行可靠固定，未采取安全防护措施，终因梯子翻倒，本人从高处坠落重伤不治身亡，对本起事故负有责任，鉴于已经死亡，免于追究责任。

2.周小平，金利桑拿中心实际经营者，将温泉热泵支架焊接安装等工作交由不具备安全条件的个人组织实施，作业前未对作业人员进行必要的安全教育培训和交底，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有安全管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚，同时建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

（二）事故责任单位

金坛区尧塘金利桑拿中心转让后，未及时将个体工商户营业执照予以注销并重新申领，同时默认和支持周小平仍以金坛区尧塘金利桑拿中心相关证照从事生产经营活动，建议由相关部门依据相关法律法规注销金坛区尧塘金利桑拿中心相关证照。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位、涉案人员和相关部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.金坛区尧塘金利桑拿中心法定经营者虞志忠，在停止经营后，应及时注销营业执照，由新的经营者重新申请办理注册登记。

2.周小平在接手他人经营场所和设施组织经营活动前，应重新依法办理相关证照，完善相关手续，并在经营中落实安全生产主体责任，防止各类事故的发生。

3.常州金坛天鹅喷灌机械有限公司应当与承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

4.尧塘街道办事处应切实履行安全生产监督管理职责，进一步加强对职责范围的生产经营单位的安全生产监督管理，加大法制宣传力度，引导生产经营单位提高安全意识，落实安全责任，防止各类事故的发生。

5.相关部门也应履行监督管理职责，换发相关证照时应核实实际经营者是否与证照登记的经营者相一致，依法依规办理相关证件。

                                                                                                                  常州市金坛区人民政府“11·18”坠落事故调查组

                                                                                                                                         2022年1月14日

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