2020年8月5日17时05分左右，位于金坛区金科园的江苏晶久微电子材料有限公司综合性甲类车间外，由江苏荣威电气有限公司员工徐广友组织实施的电缆桥架安装工作，在施工过程中，1名工人从距地6.5米的管廊上跌落受伤，伤者在金坛区人民医院抢救治疗19天后，于8月23日死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2020年8月7日常州市金坛区人民政府成立了由常州市金坛区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、区总工会、人社局和金城镇政府相关人员参加的“8·5”高处坠落亡人事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故相关单位

1．名    称：江苏荣威电气有限公司（以下简称荣威公司）     

2. 类    型：有限责任公司

3．住    所：镇江市扬中市三茅街道广宁社区

4. 法定代表人：戴震

5．经营范围：开关柜、桥架、母线槽、箱式变电站、仪表阀门、光伏支架、支吊架、立柱制造；电线电缆、防火材料、管道、电器元器件、金属材料、太阳能逆变器、电气机械及器材、高铁遮板、护栏、盖板、路基栅栏、标牌销售；电气设备安装；普通货物（不含危险品）道路运输等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 

6．企业概况：该公司成立于2014年，实际由总经理苏开福全面负责公司管理工作，该公司主要从事配电柜、母线槽、电缆桥架的生产，公司现有生产和管理人员110余人，下设合同部、技术部、壳体制造部、桥架母线槽制造部、财务部、行政人事部、后勤部、质检售后服务部等，2019年产值约2个亿。   

（二）项目发包单位

1．名   称：江苏晶久微电子材料有限公司（以下简称晶久公司）    

2. 类    型：有限责任公司（自然人投资或控股）

3．住    所：常州市金坛区盐港中路69号9幢

4. 法定代表人：陈莹

5．经营范围：微电子材料的生产、加工、销售；化工产品及原料的销售（不含危险化学品）；化学工程技术的研发；自营和代理各类商品和技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6．企业概况：该公司成立于2019年，实际厂址位于金坛区金科园华洲路1号，实际由总经理张伟（陈莹的丈夫）全面负责公司管理工作，公司目前处于项目建设阶段，预计今年10月底建成投产，建成后公司主要从事电子化学品、有机硅产品的生产，以及废酸的回收等业务。

（三）项目发包情况

晶久公司根据项目建设需要采购安装一批配电设备及电缆桥架，因荣威公司员工徐广友和晶久公司员工王剑波有亲戚关系，经双方引荐并经过晶久公司管理团队比价筛选和实地考察，最后确定从荣威公司采购这批配电设备和电缆桥架。徐广友以荣威公司委托代表人的身份与晶久公司先后于6月30日签订《桥架采购合同》，7月4日签订《低压柜采购合同》和《变频器采购合同》，7月20日晶久公司又增补了部分桥架，双方又补充签订了一份《桥架采购合同》。徐广友代表荣威公司签订完合同后，将合同提交给公司，公司安排生产部门组织生产，在此期间，晶久公司的一些工作要求都是通过徐广友反馈给荣威公司。

（四）桥架安装情况

晶久公司按照合同约定向荣威公司支付一定的合同款后，2020年8月1日和3日，荣威公司通过物流将制作好的电缆桥架分两批运到晶久公司，8月2日上午，徐广友借用荣威公司的面包车带着自己招募4名工人和荣威公司的电焊工陈岳（经调查，陈岳以旅游为由向荣威公司请了5天假，假期8月2日-6日）到晶久公司，当日，徐广友代表荣威公司与晶久公司签订了《安全生产管理协议书》，晶久公司管理人员对徐广友进行了现场施工安全教育培训，随后徐广友便组织工人开展电缆桥架安装作业。                                

二、事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过：8月5日，徐广友继续带领工人在晶久公司车间北侧已建成的工业管道管廊上安装电缆桥架， 15时左右，徐广友临时雇用的王志明驾驶自备吊车来到现场，徐广友和工人一起配合吊车将堆放在地面上的桥架吊到工业管道管廊上去，吊了几次后，因天气炎热工作暂停。至16时许，徐广友组织工人继续作业，徐广友等3人在地面将桥架（2片一捆）捆好挂到吊车吊钩上，倪金保（死者）和梁保平在管廊上负责解开桥架并进行铺设，两人只佩戴安全帽，未系安全带。约17时05分，吊车吊了2片桥架准备放到管廊上，倪金保在接应桥架放下时突然从管廊上跌落，徐广友等人应声查看时，发现倪金保先抓着管廊底部的钢架但又脱手摔了下来，落地时头部撞在了水泥路面上，头戴的安全帽也摔掉了。

2.应急处置情况：事故发生后，在场人员立即上前查看，此时倪金保已处于昏迷状态。徐广友电话通知了晶久公司的王剑波，王剑波在赶往事发现场途中拨打了120。120救护车赶来将倪金保送往金坛区人民医院抢救，终因伤势过重抢救无效于8月23日死亡。

8月6日，晶久公司相关人员先后向金城镇安监站和110报告了本起事故。接到事故报告后，区公安部门、应急管理局和金城镇政府相关人员先后赶到事发现场了解情况，要求相关单位全力救治伤者。

3.事故应急救援评估

事故发生后，现场人员立即拨打了120同时组织救援，救护车赶到后将倪金保送往医院抢救，无时间上的拖延等待。事故相关单位承担了倪金保住院期间的治疗费用，未拖延欠费。相关部门在接到事故报告后，第一时间相继赶赴现场进行处置。经评估，本次事故应急救援工作基本及时有效。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“8·5”事故，造成1人死亡，死者：倪金保，男，57岁，生前无固定工作单位，系徐广友临时招募的桥架安装工，户籍地：江苏省扬中市西来桥镇幸福花苑27幢乙单元101室，身份证号码：321124********4311。

事故发生后，事故相关单位和徐广友支付死者在医院的治疗费用和丧葬费用约20万元，死者家属正在通过司法途径争取善后赔偿。

四、事故性质和事故原因分析

事故调查组于8月6日对事发现场进行了勘查：事发前晶久公司工业管道管廊已由常州金坛金恒基安装工程有限公司安装完成，该管廊连接厂区南侧控制室和厂区东北角的储罐区，总长度500多米。事发地点位于晶久公司综合性甲类车间东北侧的管廊上，此处管廊底部净空是5米，钢架结构高1.5米，宽3米。事发时，徐广友组织工人在管廊顶面沿管廊走向安装一条电缆桥架，用于今后埋设电缆，单片桥架长5米、宽25厘米，由上下两片组合成一个整体。事发现场情况见下图：

（一）直接原因

倪金保未正确佩戴和使用劳动防护用品，在无安全防护措施的管廊上作业时不慎跌落地面，头部受重创是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.徐广友以荣威公司业务员身份临时招募人员到晶久公司开展电缆桥架安装工作，作业前未制定专门的施工技术方案，对临时招募的人员也未开展专门的安全教育培训和安全交底，未在管廊上设置相应的安全防护设施，作业过程中也未为高处作业人员配备必要的劳动防护用品。

2.荣威公司承揽晶久公司的电缆桥架采购和安装业务后，未将电缆桥架安装工作发包给具备专门资质的单位组织实施，合同履约过程中对在晶久公司的业务进展和实施情况跟踪管理不到位，未及时发现徐广友以公司名义擅自组织该业务中的电缆桥架安装工作，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

3.晶久公司电缆桥架采购和安装业务发包给荣威公司，对由徐广友以荣威公司名义组织实施的电缆桥架安装工作安全生产统一协调管理不到位，未及时发现和督促整改作业现场的安全问题。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.徐广友，荣威公司员工，此次电缆桥架安装工作的组织者，未报经公司批准私自招募工人开展电缆桥架安装工作，作业前未制定专门的施工技术方案，对临时招募的人员也未进行专门的安全教育培训和安全交底，未在管廊上设置相应的安全防护设施，作业过程中也未为高处作业人员配备必要的劳动防护用品，对本起事故负有安全管理责任，建议由司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

2.王剑波，晶久公司机电安装负责人，对由徐广友组织实施的电缆桥架安装工作安全生产统一协调管理不到位，未及时发现和督促整改作业现场的安全问题，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏晶久微电子材料有限公司按照公司管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

1.荣威公司对所承揽的电缆桥架业务进展和实施情况跟踪管理不到位，未及时发现徐广友以公司的名义组织实施了晶久公司内的电缆桥架安装工作，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.晶久公司对由徐广友以荣威公司名义组织实施的电缆桥架安装工作安全生产统一协调管理不到位，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和相关部门要根据事故处理“四不放过”的原则，扎实采取措施，防止事故的发生：

1.江苏荣威电气有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，只能以公司的实际资质和能力承揽相应的业务，同时加强公司业务员的管理，进一步建立健全公司各项安全管理制度并督促各级各类人员严格执行，对所承揽业务加强跟踪，加大对项目实施过程中的安全检查力度，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，确保生产安全。

2.江苏晶久微电子材料有限公司要切实履行发包单位安全管理职责，项目发包前应严格查验承包单位资质，并与之签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责，作业中加强对承包单位的安全管理，督促承包单位制定相应的安全作业方案，开展员工安全教育培训和事故隐患排查治理工作，加强对作业现场安全生产工作统一协调、管理，将安全生产管理工作贯穿施工全过程，消除安全管理盲区。

3.相关主管部门也应切实履行监督管理职责，进一步落实企业安全生产主体责任，加大对项目实施过程中的监督检查，及时协调解决施工过程中的各类安全问题，及时查纠违法违规行为，防止各类事故的发生。

                                                                                                    常州市金坛区政府“8·5”高处坠落亡人事故调查组

                                                                                                                           2020年11月6日

扫一扫在手机打开当前页