2020年3月9日8时50分左右，由深圳市朗奥洁净科技股份有限公司承建的东方日升（常州）新能源有限公司新建高效太阳能电池研发项目，在进行室内粉刷施工过程中发生一起高处坠落事故。事故造成1人死亡，直接经济损失85万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2020年3月10日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局、住建局和直溪镇政府相关人员参加的“3·9”高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1．名    称：深圳市朗奥洁净科技股份有限公司（以下简称朗奥公司）    

2. 类    型：其他股份有限责任公司（非上市）

3．住    所：深圳市南山区粤海街道深圳湾科技生态园三区10栋A座28楼

4. 法定代表人：刘永

5．经营范围：机电工程的设计与施工、建筑工程的设计与施工、建筑机电安装工程专业承包、电子与智能化工程专业承包、机电设备安装工程专业承包、消防设施工程专业承包、建筑装修装饰工程专业承包、钢结构工程专业承包、实验室工程、环保工程，提供上述工程相关的项目管理、技术服务；各类洁净室工程的设计等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6.《安全生产许可证》编号：（粤）JZ安许证字[2019]023690

7.资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级资质

8.企业概况：朗奥公司成立于2014年05月05日，主要从事各类洁净室工程的设计施工、机电工程的设计与施工等业务，公司现有各类员工200余人，2019年产值约10亿元。

（二）事故相关单位

1.建设单位

东方日升（常州）新能源有限公司（以下简称东方日升公司），类型：有限责任公司，住所：常州市金坛区直溪镇工业集中区水南路1号，法定代表人：杨钰，该公司为东方日升新能源股份有限公司的子公司，主要从事光伏电池板的生产，2018年1月开工建设，至2019年6月，一期工程已基本建成并投入生产，包括2个电池车间、2个组件车间、1个仓库以及一些辅助用房等，目前整个厂区有2000余人。

2.土建改造单位

王美华，男，金坛人，目前主要从事一些小型土建和装修工程施工，也从事一些建材销售业务，2018年3月王美华以老家住址（金坛区薛埠镇花山河巷村三组）领取了名为金坛区薛埠华旭建材经营部的个体工商户营业执照，王美华承接的工程也以这个单位抬头开票进行结算。经调查，金坛区薛埠华旭建材经营部未取得《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》。

（三）项目概况

2019年12月16日，东方日升公司新建高效太阳能电池研发项目获得《江苏省投资项目备案证》（坛发改备[2019]180号），项目计划总投资1亿元。东方日升公司将该项目的实施场所设置在厂区北侧的一栋空厂房（内部编号：106#）内，并准备对厂房布局和设施进行改造以满足新项目的生产需要。

（四）合同签订情况

2019年12月25日，东方日升公司与朗奥公司签订《建设工程施工合同》，将新建高效太阳能电池研发项目的设计、采购、施工工程总承包（EPC一体化）发包给朗奥公司，合同总价为2600万元，合同约定开工日期为2019年12月12日，总工期111天。2019年12月下旬，朗奥公司安排刁守利担任项目经理、许美宝担任项目负责人组建项目部进场施工。2020年1月，刁守利从朗奥公司离职后，该项目由许美宝全面负责，2020年3月初，公司安排吕明俊担任该项目的项目经理协助许美宝开展项目管理工作。

朗奥公司承接该建设项目后，因需要对原厂房的局部进行土建改造和装修工作，同时了解到王美华之前在东方日升公司内承接过一些零星工程，双方经过洽商，2019年10月15日，王美华以金坛区薛埠华旭建材经营部名义与朗奥公司签订《一般采购合同》，合同约定由王美华供给该项目的厂房墙体改造、门窗工程、内外墙涂料、室外铺装、雨水管道等土建材料，在提供材料的同时由王美华组织人员施工，工程和材料款以金坛区薛埠华旭建材经营部开具的建材采购发票来结算，合同价款初为80.3万元，后增加约60万元的工程量。

（五）土建工程实施情况

与朗奥公司合同签订后，王美华便组织自己手下的工人进场施工，工人受王美华管理的同时，也接受朗奥公司统一管理。施工至春节前工人正常放假，后因疫情土建施工暂停。复工后因工期紧张王美华通过谢国庆找人赶工，从3月1日起，谢国庆陆续找来5名工人进场干活，3月9日早上，谢国庆又增加了景小明、景明孝、高建华和邹志忠到工地干活。

（六）事发现场情况

事故发生地点位于106厂房西墙南起第5个隔间入口处，事发时施工人员正在事发区域进行内墙粉刷作业，王美华在该隔间内南北两侧靠墙搭设了二层钢管脚手架，该脚手架第一层、第二层分别距室内地面1.9米和3.8米，第一和第二层平面均由四根钢管组成、宽0.9米并铺有钢筋网片，但第一和第二层脚手架均未设置水平横杆，靠北墙的脚手架无供人上下的通道，靠南墙的脚手架在东端搭设了直通第二层的钢管斜梯, 南北脚手架之间有木板搭成的通道，在事发房间内的东南角落还摆放一个木质人字梯（高度1.9米）。 

二、事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过：3月9日6时许，景小明、景明孝（死者）、高建华和邹志忠4人跟着谢国庆一起来到东方日升公司106厂房施工现场。谢国庆让景小明、景明孝和高建华3人一组在106厂房西墙南起第5个隔间内粉刷北侧墙面，邹志忠则到别处干活。当时第5个隔间内的脚手架已经搭设完毕，景明孝和高建华直接利用搭好的脚手架对墙面进行粉刷，景小明负责拌灰。至8时30分左右，景明孝在第一层脚手架上将同等高度范围内的北侧墙面粉刷完成后，准备到第二层脚手架继续作业，就在他利用脚手架西端的立杆往上攀爬过程中突然跌落，直接摔在室内混凝土地面上。

2.应急处置情况：事故发生后，在场工友立即拨打了120，同时电话通知项目部相关领导，救护车赶到后将景明孝送去金坛区中医院抢救，后又转入金坛区人民医院重症病房，终因伤势过重景明孝经抢救无效于当日20时40分宣布死亡。

3月9日17时50分，110指挥中心接到景明孝家属报警反映景明孝当日在工地上发生事故并受伤的情况。接到报告后，公安部门、区应急管理局和直溪镇政府相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。

3.事故应急救援评估

事故发生后，现场人员立即拨打了120，救护车赶到后将景明孝送往医院抢救，无时间上的拖延等待。相关部门在接到事故报告后，第一时间相继赶赴现场进行处置。经评估，本次事故应急救援工作基本及时有效。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“3·9”事故，造成1人死亡。死者：景明孝，男，71岁，个体瓦工，户籍地江苏省金坛市金城镇大亭村委冯家棚11号，身份证号码：320422XXXXXXXXXX13。事故造成直接经济损失83万余元。

四、事故性质和事故原因分析

事故调查组经过调查、取证和分析，事故原因分析如下：

（一）直接原因

景明孝从1.9米高的一层作业平台上至二层作业平台时采用徒手攀爬脚手架钢管的方式，结果在攀爬过程中不慎跌落地面受伤死亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.王美华不具备承接土建工程的资质承接并组织土建工程施工，在组织作业过程中，未对进场作业人员进行安全教育培训，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素和防范措施，对施工现场的事故隐患排查治理不到位，是造成本起事故发生的间接原因之一。

2.郎奥公司将土建工程以采购建材的名义发包给不具备相应资质的单位，对进场作业人员审查和管理不到位，未认真开展施工现场的安全管理工作，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，是造成本起事故发生的间接原因之二。

3.东方日升公司现场管理人员对该项目施工过程中存在的违法分包转包情况审查管理不严，未能从源头上消除事故隐患，同时对施工现场的安全生产统一协调管理不到位，是造成本起事故发生的间接原因之三。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.景明孝，安全意识淡薄，年龄偏大已不适合从事建筑施工作业，作业过程中未通过专用通道上下脚手架，结果在攀爬脚手架过程中不慎跌落地面，是本起事故的直接责任者，同时也是受害者，鉴于已死亡，免于追究责任。

2.谢国庆，内墙砌筑和抹灰工人的组织者，未对招募工人进行必要的安全教育和安全交底，对本班组工人作业现场的安全检查管理工作不到位，对事故的发生负有安全管理责任，如构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

3.王美华，金坛区薛埠华旭建材经营部负责人，不具备土建工程相应资质承接并组织土建工程施工，未对进场作业人员开展安全教育培训，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素和防范措施，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有管理的责任，建议由司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

4.刘永，深圳市朗奥洁净科技股份有限公司法定代表人，未认真履行本单位主要负责人安全生产工作职责，未发现公司相关部门将土建工程分包给不具备相应资质的单位的问题，未督促、检查施工现场的安全生产工作，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

5.许美宝，深圳市朗奥洁净科技股份有限公司项目负责人，未认真履行项目负责人安全生产工作职责，默认王美华在不具备土建工程资质的情况下承接并组织土建工程施工，对施工现场的安全管理不到位，对本起事故负有领导和管理责任，建议由深圳市朗奥洁净科技股份有限公司按照相关管理规定进行处理。

6.胡海峰，深圳市朗奥洁净科技股份有限公司项目部专职安全员，未认真履行安全管理人员安全生产工作职责，未认真审查登记分包队伍进场人员的信息，对分包队伍的跟踪管理不到位，对施工现场的安全检查和管理不到位，对本起事故负有安全管理责任，建议由深圳市朗奥洁净科技股份有限公司按照相关管理规定进行处理。

7.谷士斌，东方日升（常州）新能源有限公司此次新建项目的项目总监，对项目实施过程中的安全生产统一协调管理不到位，对本起事故负有安全管理责任，建议由东方日升（常州）新能源有限公司按照相关管理规定进行处理。

8.梅建波，东方日升（常州）新能源有限公司基建主管，未及时发现和制止朗奥公司将该项目的土建工程分包给不具备相应资质的单位，对项目实施过程中的安全生产统一协调管理不到位，对本起事故负有安全管理责任，建议由东方日升（常州）新能源有限公司按照相关管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

深圳市朗奥洁净科技股份有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，将土建工程分包给不具备相应资质的单位组织实施，对分包单位进场作业人员跟踪管理不到位，未认真开展施工现场的安全管理工作，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和相关部门要根据事故处理“四不放过”的原则，扎实采取措施，防止事故的发生：

1.深圳市朗奥洁净科技股份有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，切实履行施工总承包单位职责，严禁将工程分包给不具备相应资质和安全生产条件的单位组织实施，加强对分包单位的管理，将安全生产管理工作贯穿施工全过程，消除安全管理盲区。同时应进一步建立健全施工现场的安全生产保障体系，加大施工现场安全检查力度，及时排查消除事故隐患，加大对施工人员安全培训教育力度，提高员工危险辨识和防范事故的能力，落实班前安全交底，确保施工安全。

2.东方日升（常州）新能源有限公司要切实履行建设单位安全管理职责，加强对分包单位资质审核力度，加强对工程施工现场的安全生产统一协调管理，加大对进场作业人员的审核和施工现场检查力度，及时发现和消除施工现场工人作业中存在的隐患问题，将安全生产管理工作贯穿施工全过程，消除安全管理盲区。

3.属地政府和相关主管部门也应切实履行监督管理职责，进一步加强对在建项目的跟踪管理，严格安全监管措施，加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为，防止各类事故的发生。

                            常州市金坛区政府“3·9”高处坠落事故调查组  

                                        2020年4月24日

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