2020年1月5日7时30左右，常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司的劳务工人在江苏常宝普莱森钢管有限公司PU分厂冷拔工段进行检维修作业过程中发生一起机械伤害事故。事故造成1人死亡，直接经济损失约100万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2020年1月7日，常州市金坛区政府成立了由区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和开发区管委会相关人员参加的“1·5”事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1.名     称：常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司（以下简称俊杰金坛分公司）

2.类     型：有限责任公司分公司

3.住     所：常州市金坛区西门大街2-4号

4.负责人：赵金萍

5.经营范围：国内劳务派遣、建筑劳务分包、境内职业介绍、劳务外包、物业服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6.运营情况：俊杰金坛分公司是常州俊杰人力资源有限公司副总经理高产才为了承接江苏常宝普莱森钢管有限公司的劳务派遣业务于2010年在金坛专门注册成立的，分公司营业执照上登记的负责人赵金萍实际为常州俊杰人力资源有限公司的财务人员，分公司实际由高产才具体负责，分公司现有专职管理人员1人，在册劳务人员80余人,均被派遣到江苏常宝普莱森钢管有限公司工作。

（二）事故相关单位情况

江苏常宝普莱森钢管有限公司（以下简称普莱森公司），类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），住所：常州市金坛经济开发区金武路88号，法定代表人：曹坚，经营范围：生产和研发高端水暖器材、新型合金材料、电站用高压锅炉管、钢管；金属材料及其金属制品检测。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

普莱森公司成立于2006年，为江苏常宝钢管股份有限公司的下属子公司，独立核算。该公司主要从事热轧无缝钢管的生产，根据产品规格划分为PA、PC、PU和PG四个生产单元，公司内部称分厂。2019年公司产值约20亿元。

（三）企业用工情况

2011年4月，俊杰金坛分公司与普莱森公司签订《劳务派遣协议书》，俊杰金坛分公司根据普莱森公司用工需要，招聘相关人员以外派劳务形式到普莱森公司工作，同时俊杰金坛分公司负责对这些劳务人员进行日常的管理。俊杰金坛分公司安排朱洪卫常驻普莱森公司具体负责劳务人员招聘和日常管理工作。

（四）事发分厂及事发现场情况

事故发生在普莱森公司ＰU分厂冷拔工段，ＰU分厂主要生产锅炉专用小直径直管和U型管，采用2班制生产：白班（早8时－晚8时），晚班（晚8时－早8时），ＰU分厂根据工艺流程分为直管变形区、精整区和弯管作业区。

冷拔工段属于直管变形区，共有5台不同型号的冷拔机，事发为60T五线冷拔机。该冷拔机为普莱森公司于2016年从太原科达重工成套设备有限公司采购并东西朝向安装在PU分厂车间中部，总长66.4米。分为前后台，操作台位于前后台连接处南侧，东侧为后台主要是拉拔区，西侧为前台是上料区，后台主体长38米，中间为拉拔小车行走轨道，拉拔小车包括一套焊接小车架、五套夹紧装置、四套水平车轮、四套立导辊。夹紧装置安装在小车的前端,在拉拔小车的上部安装有四套车轮及四套立导辊，总长1.78米、宽0.89米、重4.5吨。小车通过电机驱动链条前进和回退，拔制时小车前进速度0-60米/分钟不等，空车回退时小车速度固定为60米/分钟，该冷拔机作业时由1人独立操作，另1名工人操作行车给冷拔机上料和下料（兼顾多台冷拔机）。

事发时为晚班作业时间，直管变形区作业长为夏荣华，下设矫直班组、酸洗班组、冷拔班组和热处理班组，当班共11人在岗作业，其中矫直班组的刘浩湘、酸洗班组的刘德斌、冷拔班组的彭文洪（死者）和徐德金4人为俊杰金坛分公司的劳务派遣工，其余为普莱森公司的正式员工。

二、事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过：2020年1月5日7时许，此时为ＰU分厂的晚班作业时间，在冷拔工段，彭文洪负责操作60T五线冷拔机，蒋伟负责给60T五线冷拔机和北侧另一台三线冷拔机上料、下料。因临近下班，蒋伟到五线冷拔机下料区了解生产情况，他在设备的中控台和其他作业区域未看到彭文洪，此时设备处于通电空转状态并未在拔管，拉拔小车处于远端。蒋伟见中控台无停止使用标牌，便按下拉拔小车回退按钮让小车回到起点，小车回退过程中他感到有些异常又按停了小车，前去查看小车也未发现有异常情况，便离开现场到三线冷拔机那边下料。

约半个小时后，蒋伟又来到五线冷拔机这边，发现此时设备仍处于他离开时的状态，而且彭文洪仍未出现。蒋伟便围着设备仔细查看，结果他在拉拔小车上发现了一只黄色安全帽，他便沿着冷拔机后台内的小车轨道继续查看，此时矫直班组的周洪民过来要生产报表，蒋伟告诉周洪民可能出事了，于是两人一起寻找彭文洪。

2.应急救援情况：约7时30分左右，他俩终于在冷拔机后台内19-20米处发现了彭文洪，此时彭文洪仰面躺在轨道链条下方的横梁上、一只脚架在冷拔小车滑轮导轨上、另一只脚搭在地上、右手臂已断裂、后脑勺也在流血，喊他也无任何反应。周洪民见状后拨打了120，又电话告知了当班作业长夏荣华。120救护车赶到后将彭文洪送金坛区人民医院抢救，经医生诊断彭文洪已死亡。

接到事故报告后，区公安部门、应急管理局和开发区管委会的相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。区应急管理局下达《现场处理措施决定书》，责令普莱森公司PU分厂暂时停止生产经营活动。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“1·5”事故，造成1人死亡，死者：彭文洪，男，25岁，俊杰金坛分公司的劳务派遣工，工种为冷拔机操作工，身份证号码522401XXXXXXXXXX15，户籍地贵州省毕节市阿市乡尖山村湾子组15号。事故造成直接经济损失约100万元。

四、事故发生原因和事故性质

事故调查组经过调查、取证和分析，事故原因分析如下：

（一）直接原因

彭文洪在未停机并挂牌和携带遥控器的情况下独自进入冷拔机后台内检修冷拔小车夹具；蒋伟在未发现彭文洪进入冷拔机后台内的情况下重新启动的冷拔小车，最终导致彭文洪被突然启动的冷拔小车碾压后死亡。

（二）间接原因

1.俊杰金坛分公司未根据劳务用工单位的岗位实际对员工开展针对性的安全教育培训，未认真教育和督促冷拔机操作工严格执行普莱森公司制定的《冷拔岗位操作规程》和《常宝普莱森安全十条禁令》等相关规定，致使彭文洪违反规定进入冷拔机内进行检维修作业，是造成本起事故发生的间接原因之一。

2.普莱森公司PU分厂的现场管理人员对劳务派遣工人的安全管理也不到位，事发时死者独自进入冷拔机内进行检维修作业，违反了公司相关安全规程和管理规定，相关管理人员未能及时发现和制止。是造成本起事故发生的间接原因之二。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组讨论，对事故责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.彭文洪，常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司的劳务派遣工，接受过入厂安全教育和冷拔岗位操作培训，但对进入冷拔机后台的检维修作业的危险性认识不足，在进入冷拔机后台检维修前，未按照《冷拔岗位操作规程》和《常宝普莱森安全十条禁令》的规定对设备进行停机和挂牌，是本起事故的直接责任者也是受害者，鉴于已死亡，免于追究责任。

2.蒋伟，江苏常宝普莱森钢管有限公司冷拔工段上料工，也接受过冷拔操作培训并具有实际操作经验，在未仔细确认设备所处的工作状态和彭文洪所在位置的情况下重新启动冷拔小车，导致彭文洪被突然启动的冷拔小车碾压死亡，对本起事故的发生负有责任，建议由司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3.高产才，常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司实际负责人，未认真履行主要负责人安全生产工作职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

4.朱洪卫，常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司驻普莱森公司劳务派遣工管理员，具体负责公司派遣到普莱森公司劳务人员的招聘和管理工作，未认真组织对劳务人员开展安全教育培训工作，未认真督促劳务人员作业时严格执行普莱森公司的相关安全规程和管理规定，对事故发生负有管理责任，建议由常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司按照公司管理规定进行处理。

5.王国富，江苏常宝普莱森钢管有限公司总经理助理兼PU分厂负责人，对PU分厂的安全生产管理工作不到位，未能发现生产作业过程中存在的生产安全事故隐患，未有针对性的对劳务派遣工作岗位开展安全检查工作，对本起事故负有管理责任，建议由江苏常宝普莱森钢管有限公司按照公司管理规定进行处理。

6.夏荣华，江苏常宝普莱森钢管有限公司PU分厂直管变形区作业长，对本生产区的安全管理、检查不到位，对冷拔机检维修作业缺乏有效的检查和管理，未能及时发现并制止作业现场的违章作业行为，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏常宝普莱森钢管有限公司按照公司管理规定进行处理。

7.樊益波，江苏常宝普莱森钢管有限公司PU分厂专职安全员，对作业现场的安全管理不到位，未认真督促作业人员落实设备检维修作业的相关安全规程和管理规定，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏常宝普莱森钢管有限公司按照公司管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司未认真落实企业安全生产主体责任，未根据岗位实际开展针对性的安全教育和培训，未认真教育和督促从业人员严格执行相关安全管理制度和安全操作规程，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司必须切实落实企业安全生产主体责任，进一步建立健全安全管理体系，对劳务人员有针对性地开展安全生产教育和培训，认真教育和督促从业人员严格执行相关安全管理制度和安全操作规程，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2.江苏常宝普莱森钢管有限公司必须加强对常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司劳务派遣人员的统一协调管理，加强对劳务派遣工及本公司员工的适岗安全培训，使其掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，同时加强对生产作业现场的安全检查工作，督促劳务派遣工及本公司员工严格遵守相关安全生产规章制度和安全操作规程，确保生产安全。

3.开发区管委会要切实履行安全生产“党政同责、一岗双责”要求,加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，加大对企业的安全生产检查力度，确保生产安全。

                                                                                         常州市金坛区政府“1·5”机械伤害事故调查组

                                                                                                              2020年4月24日

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