2019年12月9日13时左右，位于金坛经济开发区晨风路南侧、复兴路西侧的常州市金坛区智谷科技园项目B地块工程工地，防水专业分包单位江苏亿星润建设工程有限公司的作业班组在1#厂房屋面进行作业过程中，发生一起高处坠落事故。事故造成1人死亡，直接经济损失148万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2019年12月10日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和开发区规建局相关人员参加的“12·9”高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1．名   称：江苏亿星润建设工程有限公司（以下简称亿星润公司）    

2.类   型：有限责任公司（自然人独资）

3．住   所：武进国家高新技术产业开发区西湖路2号溪湖花园72幢2203室

4.法定代表人：许建芳

5．经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、建筑防水工程、建筑智能化工程、外墙保温工程、地基基础工程等的设计施工；机电设备安装；室内水电工程安装；建筑材料（除危险品）的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6.《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字[2019]004412

7.资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级资质

8.企业概况：亿星润公司成立于2019年3月，主要从事房屋建筑工程、市政公用工程、建筑防水工程、外墙保温工程等方面的业务，法定代表人许建芳实际负责公司的财务管理，公司的业务承接以及项目管理由总经理裴启松负责，2018年产值约5000万元。

（二）事故相关单位

1.建设单位

江苏金坛经济技术发展有限公司（以下简称金坛经发公司），类型：有限责任公司（法人独资），住所：常州市金坛经济开发区华城中路168号，法定代表人：王渊，该公司为金坛经济开发区政府下属国有企业，经营范围：经济技术交流及推广服务；投资项目的管理；城市基础设施、农村基础设施的投资建设、管理及配套服务；资产的经营管理等。常州市金坛区智谷科技园项目B地块工程项目负责人：贺维亮。

2.施工总承包单位:常州三建建设有限公司（以下简称三建公司），法定代表人：洪夕根，企业住所：天宁区雕庄街道采菱地块，经营范围：房屋建筑工程、建筑装修装饰工程、市政公用工程、建筑防水工程等的施工；资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包贰级，起重设备安装工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、建筑装修装饰工程专业承包贰级等资质；安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2005]040057。

2.监理单位:江苏广景工程项目管理有限公司（以下简称广景公司），住所：钟楼区新闸街道新昌路166-1号，法定代表人：束旭美，经营范围：工程项目管理服务，工程技术咨询服务，水利工程监理，水电工程监理，房屋建设工程监理等，具有房屋建筑工程监理甲级资质。

（三）项目概况

常州市金坛区智谷科技园项目位于金坛经济开发区晨风路南侧、复兴路西侧，总投资约96566万元，建筑规划用地约329亩，晨风路北侧为A地块A、南侧为B地块，其中发生事故的B地块项目，规划用地面积108亩，建设以精品加工、汽车零配件、机械加工等功能为主的标准厂房。该项目于2018年12月9日获得江苏省金坛经济开发区科技经贸局对该项目建议书的批复（坛开科经投字﹝2018﹞34号）。

B地块项目于2019年1月14日取得《建设工程规划许可证》（建字第320482201920001号），建设内容包括4栋标准厂房和门卫一、二，总建筑面积为77496.8平方米。

（四）合同签订情况

2018年12月30日，金坛经发公司与三建公司签订《建设工程施工合同》，将常州市金坛区智谷科技园项目B地块工程设计、采购、施工工程总承包（EPC一体化）发包给三建公司，合同总价约为1.63亿元，合同约定开工日期为2018年12月25日，总工期180天。三建公司安排姜国伟担任该工程的项目经理并组建项目部进场施工，同时姜国伟又招聘宋霞奇担任现场负责人，负责工程质量、进度和安全管理等方面的工作。

2018年12月18日，金坛经发公司与广景公司签订《建设工程监理合同》，由广景公司对常州市金坛区智谷科技园项目B地块工程从工程开工至工程竣工的全过程工程施工监理，签约酬金93.58万元，项目总监原为王晓东，2019年3月20日变更为胡坤。

2019年9月20日，三建公司与亿星润公司签订《建设工程施工专业分包合同》，将常州市金坛区智谷科技园项目B地块工程设计图纸内的全部防水专业分包工程分包给亿星润公司，合同价411.965万元，分包方式包工包料，合同约定工期为2019年10月1日—2019年12月31日。合同签订后，亿星润公司总经理裴启松联系姜吾德，让他组织工人去干活，工程款按10元/平方米结算，防水卷材由亿星润公司提供。

（五）工程实施情况

至12月7日，B地块工程的4栋标准厂房的主体和室外涂料都已经完成，仅剩部分厂房的局部内墙批灰和1#、2#厂房局部屋面防水工作未完成，同时室外正在进行附属设施工程施工，整个工程处工程收尾阶段。

12月7日，金坛区建设主管部门下发了在全区范围内暂停建设项目施工全面开展安全隐患大排查大整治专项行动的通知，接到通知后，广景公司监理组经请示金坛金发公司项目负责人后向三建公司项目部下达了《工程暂停令》，该文书由三建公司现场负责人宋霞奇签收。

宋霞奇收到《工程暂停令》后，通知项目部各班组暂停施工，同时也通知亿星润公司等分包单位暂停施工。至12月9日事故发生时，三建公司项目部尚未办理复工手续。

（六）防水工程实施情况概况

事故发生在1#厂房屋面西南角。1#厂房为2层框架结构厂房，东西长153米，南北宽72.2米，屋面檐口高18.3米，大部分屋面是平面，四周设置女儿墙；东西两侧下方为机房和夹层，因此两侧区域的屋面高出整体屋面0.6-1米,故这两处区域周边女儿墙仅高0.5米。

屋面防水工程是具体步骤为：先用一层砂浆在将混凝土屋面找平，再铺设防水卷材（使用石油液化气喷灯将涂层沥青与防水夹层材料表面涂覆沥青熔化后摊铺），最后再用一层细石混凝土找平。

亿星润公司承接了该工程的防水工程后，除统一供应防水卷材外，将具体施工内部分包给了姜吾德，姜吾德作为该防水工程的负责人，又将部分防水施工交给其弟姜吾元施工队实施。至事故发生时，该工程的防水工程已经完成大部分工作，但因防水卷材供应时断时续，现场的施工也是断断续续，12月6日，亿星润公司将一批防水卷材运到了施工现场，12月7日姜吾德接到工地停工通知便带着工人回去了，12月8日晚姜吾德通知姜吾元有防水卷材进场了，让他有时间带人去干活。

二、事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过：12月9日，常州市金坛区智谷科技园项目B地块工程仍处于停工状态，三建公司项目部管理人员未来工地上班，仅有1名门卫看管大门。上午6时许，姜吾元带着王玉忠、王玉军、黄志华、鲍美平和董绪宝来到该工地，他们到1#厂房屋面进行垃圾清理和防水卷材摊铺工作。午饭后，他们于12时30分左右继续到1#厂房屋面作业。至13时左右，姜吾元和王玉军、黄志华在屋面西北区域清理垃圾，王玉忠、鲍美平和董绪宝（死者）在屋面西南区域摊铺防水卷材，董绪宝一个人在西南角处将卷材铺开，鲍美平和王玉忠两人在董绪宝北侧不远处合作用石油液化气将卷材加热后摊铺成型，此时，鲍美平在作业期间抬头发现董绪宝不见了，便走到屋面南侧边缘向下看，发现董绪宝跌落在南墙角地面的管道沟槽内。

2.应急处置情况：意识到出事了，鲍美平立即大声告诉其他工友“董绪宝掉下去了”，随后在场人员纷纷从屋面上下来，赶到董绪宝的摔落地点查看，此时董绪宝头朝西、脚朝东侧身躺在沟槽内，头部和脸上有伤口，嘴角和鼻孔也在流血，姜吾元立即拨打了120和110，等救护车赶到后将董绪宝送去就近的医院抢救，因伤势过得董绪宝抢救无效死亡。

接到报告后，区应急管理局、公安部门和开发区规建局相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。

3.事故应急救援评估

事故发生后，现场人员立即拨打了120，救护车赶到后将董绪宝送往医院，无时间上的拖延等待。相关部门在接到事故报告后，第一时间相继赶赴现场进行处置，事故有关单位和人员均到场。经评估，本次事故应急救援工作基本及时有效。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“12·9”事故，造成1人死亡，死者：董绪宝，男，50岁，防水班组工人，户籍地江苏省宿迁市宿豫区来龙镇待庄村西王组1号，身份证号码：413026XXXXXXXXXX18。事故造成直接经济损失148万余元。

四、事故性质和事故原因分析

经对事发现场的勘察：事故发生地点位于1#厂房屋面西南角，现场留有加热用的石油液化气钢瓶和喷枪，部分卷材已铺好，证明事发前现场有作业的情况。

（一）直接原因

董绪宝在无安全防护措施的屋面临边作业，结果不慎摔落至地面死亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.亿星润公司未认真落实企业安全生产主体责任，项目负责人在收到停工通知后，仍组织工人施工，同时对作业现场的隐患排查治理工作不到位，未采取任何技术、管理措施，及时发现并消除工人在无防护措施的屋面临时作业的事故隐患。

2.三建公司项目部对施工现场的跟踪管理不到位，在工地停工后，未认真检查现场是否有分包单位人员在现场作业，工地门卫也未对进入施工现场的亿星润公司施工人员进行劝阻，未能及时发现和制止亿星润公司的施工人员在1#厂房屋面的施工作业活动。

3.广景公司监理组对施工现场的跟踪监理不到位，未认真检查现场是否有人员在现场作业，未能及时发现和制止亿星润公司的施工人员在1#厂房屋面的施工作业活动。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.姜吾元，江苏亿星润建设工程有限公司智谷科技园B地块工程防水工程施工班组长，对屋面防水施工作业现场的安全管理不到位，未采取相关技术、管理措施消除事故隐患，对本起事故负有管理责任，建议由司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

2.姜吾德，江苏亿星润建设工程有限公司智谷科技园B地块工程防水工程项目负责人，未认真履行项目负责人安全生产工作职责，未加强施工现场安全管理，对本起事故负有领导和管理责任，建议由江苏亿星润建设工程有限公司按照相关管理规定进行处理。

3.裴启松，江苏亿星润建设工程有限公司总经理，未认真履行主要负责人安全生产工作职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

4.宋霞奇，常州三建建设有限公司智谷科技园B地块工程项目负责人，对施工现场的跟踪管理不到位，在收到停工指令后，未能及时发现和制止分包单位的施工作业活动，对本起事故负有管理责任，建议由常州三建建设有限公司按照相关管理规定进行处理。

5.胡坤，江苏广景工程项目管理有限公司智谷科技园B地块工程项目总监，对施工现场的跟踪监理不到位，在下达停工指令后，未能及时发现和制止施工现场的施工作业活动，对本起事故负有监理责任，建议由江苏广景工程项目管理有限公司按照相关管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

江苏亿星润建设工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，未认真执行监理下达的停工指令，擅自恢复施工，在施工过程中，未采取技术、管理措施，及时发现并消除施工现场事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和相关部门要根据事故处理“四不放过”的原则，扎实采取措施，防止事故的发生：

1.江苏亿星润建设工程有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，必须严格执行监理单位和总包单位下达的相关指令及通知要求，不得擅自组织施工，同时应进一步建立健全施工现场的安全生产保障体系，加大施工现场安全检查力度，及时排查消除事故隐患，加大对施工人员安全培训教育力度，提高员工危险辨识和防范事故的能力，落实班前安全交底，确保施工安全。

2.常州三建建设有限公司要切实履行施工总承包单位安全管理职责，严格执行建筑施工安全管理规定和技术规范，加强对分包队伍的管理，将安全生产管理工作贯穿施工全过程，消除安全管理盲区。

3.江苏广景工程项目管理有限公司要切实履行施工现场的安全监管职责，督促施工单位严格执行建筑施工安全管理规定和相关监管指令，加强施工现场安全监督检查，对施工单位不执行监管指令的情况及时处理或者上报，确保工程施工安全。

4.属地政府和相关主管部门也应切实履行监督管理职责，进一步加强对在建项目的跟踪管理，严格安全监管措施，加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为，防止各类事故的发生。

常州市金坛区政府“12·9”高处坠落事故调查组

                 2020年3月13日

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