2019年12月7日7时50分左右，位于常州市金坛区薛埠镇青春路1号的瀚润特新能源环保设备生产线项目车间一工程工地，江苏百兴建筑劳务工程有限公司木工班组工人在车间一最北侧天沟梁位置支模作业时，发生高处坠落事故。事故造成1人死亡，直接经济损失122万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2019年12月9日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局、住建局和薛埠镇政府相关人员参加的“12·7”高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1．名   称：江苏百兴建筑劳务工程有限公司（以下称百兴公司）    

2.类   型：有限责任公司

3．住   所：镇江市新区丁卯桥路232号1幢第三层302室

4.法定代表人：吴白才

5．经营范围：建筑劳务分包；劳务派遣服务；建筑防水工程、土石方工程、电力工程等的施工等。

6.资质类别及等级：具有模板脚手架专业承包不分资质

7.《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字〔2012〕110034

8.企业概况：百兴公司成立于2010年，主要从事建筑相关的劳务派遣工作，现有管理人员30余人，在册劳务工人500余人；法定代表人吴白才因身体原因长期在国外治疗，目前公司管理工作由副总经理王铨炳代为负责。2018年起，百兴公司开始进入常州市场承接业务，常州地区的具体业务由副总经理彭伯春全面负责，公司在常州地区的劳务工人近400人。

（二）事故相关单位

1．建设单位

瀚润特环保设备（江苏）有限公司（以下简称瀚润特公司），类型：有限责任公司，住所：常州市金坛区薛埠镇工业园区，法定代表人：杨庆龙，经营范围：智能转轮除湿设备、回收设备、环境保护净化除尘设备及制冷设备的研发、制造、销售、安装等。

2.施工总承包单位

常州市戴溪建筑工程有限公司（以下称戴溪公司），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：武进区罗阳镇戴溪街，法定代表人：陈汉光，经营范围：工业厂房建筑，民用住宅建筑，市政工程建筑，给、排水工程建筑，钢结构工程施工安装等，资质类别及等级：具有建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包贰级，消防设施工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程、建筑机电安装工程专业承包贰级等资质；《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕040335。

（三）项目概况

瀚润特新能源环保生产线项目，位于常州市金坛区薛埠镇工业园区青春路1号，项目总投资2亿元，建设内容为年产智能型转轮除湿机500台、新型低温再生吸附除湿系统200台、溶剂转轮回收机组200台、超导除湿（冷）热回头机组250台的新建生产厂房及附属用房，总建筑规模为26703平方米，2019年4月10日取得《江苏省投资项目备案证》（坛发改备[2019]45号），分为两期实施，目前在建项目为一期工程。一期工程建设内容为一栋生产厂房，总建筑面积为14083平方米，分为A、B区，A区为单层钢筋混凝土排架结构的生产区域，建筑面积为11557平方米，B区为三层框架结构的办公、研发区域，B区附有一小间地下室用作消防泵房，建筑面积为2526平方米。2019年5月22日，常州市金坛区住建设局出具《金坛区项目建设超前跟踪服务告知函》（编号：2019014号）。

（四）合同签订情况

2019年6月25日，瀚润特公司采用直接发包的形式将“瀚润特新能源环保设备生产线项目车间一施工总承包工程”发包给戴溪公司，并与之签订《建设工程施工合同》，合同价1680余万元。戴溪公司任命沈燕担任项目经理，但实际由华新法全面负责该工程的施工组织和项目管理。

2019年7月1日，戴溪公司与百兴公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，将该工程的瓦工、木工和钢筋工劳务工作分包给百兴公司。百兴公司安排李一帆为该工程的劳务负责人，负责现场的劳务管理工作。

2019年8月17日，戴溪公司与常州市金坛劳务开发有限公司签订《脚手架搭设劳务分包合同》，将该工程的外墙脚手架和支模架搭设劳务分包给常州市金坛劳务开发有限公司。

瀚润特公司委托王俊华作为甲方代表，履行监理职责，负责该项目施工过程中的质量、进度、安全、外联等工作。

（五）事发现场情况

事故发生地位于车间一A区E轴（东西向）交15-16轴（南北向）区间的天沟梁施工区域。事发时木工班组的工人在事发区域进行天沟梁立模作业，天沟梁呈凹字形，外截面高0.7米、宽1米；内截面宽0.4米、深0.6米，天沟梁顶距地面12.1米。该工程的天沟梁混凝土模板支撑为超过一定规模危险性较大的分部分项工程，该高支模方案由戴溪公司编制，并于2019年9月3日通过了相关行业专家的论证，实际由常州市金坛劳务开发有限公司按照施工方案进行搭设。

事发一周前，常州市金坛劳务开发有限公司开始搭设车间一A区E轴天沟梁的模板支架，在该模板支架尚未经过项目部检查验收的情况下，百兴公司便安排木工班组上架进行支模作业。

二、事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过：12月7日（晴，东北风1级，1℃-10℃，清晨有霜）上午6时40分左右，木工班组长周明见带着工人江双根（死者）、江涛、江海、徐家成和高锦和到工地上班，当天他们6人继续在车间一A区E轴天沟梁进行支模作业，其中江双根与高锦和一组。7时许，江双根与高锦和抬着一块天沟梁的内模板（长366cm、宽60cm的木质多层板）准备安装，发现模板与底模的连接孔对不齐，需要把模板调转个方向，高锦和握住模板一端，江双根抓住模板将模板竖起后把模板向反方向调转，江双根扶住模板沿着模板外侧的模板支架往前走，结果不慎跌落地面。

2.事故救援情况：事故发生后，现场工人立即拨打110和120，120救护车赶到后，随车医生检查确认江双根已经死亡。

接到事故报告后，区公安部门、应急管理局、住建局和薛埠镇政府的相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。区住建局对该工地下达暂时停工通知书。

3.事故应急救援评估

事故发生后，现场人员立即向相关负责人报告并拨打了120，救护车赶到后，经随车医生检查确认江双根已经死亡。相关部门在接到事故报告后，第一时间相继赶赴现场进行处置，事故有关单位和人员也先后到场。经评估，本次事故应急响应工作基本及时有效。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“12·7”事故，造成1人死亡，死者：江双根，男，54岁，木工班组工人，户籍地湖北省竹山县得胜镇圣水村3组人，身份证号码：420323XXXXXXXXXX39。事故造成直接经济损失122万余元。

四、事故性质和事故原因分析

经现场勘查：事发区域的模板支架南侧立杆间距1.5米、底部往上1米设一道横杆，未设置防护网；死者坠地时身上未系安全带，事发点上方的模板支架上留有一只黄色安全帽，为死者生前使用。

（一）直接原因

江双根在安全防护措施不到位的天沟梁模板支架外侧行走，不慎坠落地面，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.百兴公司未认真落实企业安全生产主体责任，对下属木工班组安全管理不到位，木工班组在模板支架未按照规范要求搭设完成并通过检查验收的情况下便开展施工作业，也未向项目部或支架搭设单位提出整改要求和建议，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2.戴溪公司项目部在模板支架尚未经过相关人员验收合格的情况下，任由木工班组进行下一道工序施工，对模板支架搭设单位和劳务施工单位的跟踪管理不到位，未认真排查和消除施工现场的各类事故隐患。

3.甲方代表未按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》的相关规定督促施工单位按照经专家论证通过的专项施工方案组织高支模施工，同时对木工班组在未经验收合格的模板支架上施工的隐患未及时制止并督促施工单位消除施工现场的各类事故隐患。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.彭伯春，江苏百兴建筑劳务工程公司副总经理，是公司在常州地区的负责人，在总经理因病不能组织和管理公司的情况下，未认真督促、检查本单位在常州地区业务上的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任。建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.李一帆，江苏百兴建筑劳务工程公司瀚润特工程现场劳务负责人，对施工现场的安全管理不到位，在模板支架未通过验收的情况任由木工班组上架施工，也未向戴溪公司项目部或模板支架搭设单位提出相关隐患的整改建议和要求，也未向木工班组工人如实告知作业场所存在的危险因素和防范措施，对事故的发生负有管理的责任，建议由司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3.张茂长，江苏百兴建筑劳务工程公司瀚润特工程木工班组长，未认真履行班组长安全生产工作职责，对本班组工人的安全教育和安全管理不到位，在模板支架未通过验收的情况下任由本班组工人上架施工，也未向现场劳务负责人或戴溪公司项目部提出相关隐患的整改建议和要求，对本起事故负有安全管理责任。

4.沈燕，常州市戴溪建筑工程有限公司瀚润特工程项目经理，未认真履行项目经理安全生产工作职责，对分包单位的安全生产统一协调管理不到位，对本起事故负有管理责任，建议由常州市戴溪建筑工程有限公司按照相关管理规定进行处理。

5.华新法，常州市戴溪建筑工程有限公司瀚润特工程现场负责人，未认真履行项目负责人安全生产工作职责，未加强施工现场安全管理，对本起事故负有管理责任，建议由常州市戴溪建筑工程有限公司按照相关管理规定进行处理。

6.唐赵欣，常州市戴溪建筑工程有限公司瀚润特工程专职安全员，未认真履行安全管理人员安全生产工作职责，未加强对施工现场的安全检查和管理工作，对本起事故负有安全管理责任，建议由常州市戴溪建筑工程有限公司按照相关管理规定进行处理。

7.王俊华，受瀚润特环保设备（江苏）有限公司聘用担任该项目甲方代表，未认真履行监管工作职责，未认真督促施工单位严格按照专项施工方案组织高支模施工，对施工现场的安全管理不到位，对本起事故负有安全管理责任，建议由瀚润特环保设备（江苏）有限公司按照相关管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

1.江苏百兴建筑劳务工程公司未认真落实企业安全生产主体责任，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.常州市戴溪建筑工程有限公司在模板支架尚未经过相关人员验收合格的情况下，任由木工班组进行下一道工序施工，建议由主管部门依据相关法律法规给予处理。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.江苏百兴建筑劳务工程有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，进一步建立健全施工现场的安全生产保障体系，配齐安全管理人员，加大对施工人员安全培训教育力度，提高员工危险辨识和防范事故的能力，落实班前安全交底，加大施工现场安全检查力度，及时排查消除事故隐患，确保施工安全。

2.常州市戴溪建筑工程有限公司要切实履行总包单位的安全生产管理职责，严格执行建筑施工各项管理规定和技术规范，加强对分包单位安全生产统一协调、管理，认真组织开展施工现场的事故隐患排查治理工作，及时排查消除事故隐患。

3.瀚润特环保设备（江苏）有限公司在项目建设期间要进一步履行施工现场的安全监管职责，聘请具备相应知识水平和业务能力且责任心强的人员从事现场管理工作，督促施工单位严格执行建设施工各项管理规定和技术规范，加强施工现场安全监督，确保工程的安全和质量。

4.属地政府和相关主管部门也应切实履行监督管理职责，要在服务建设项目的同时，加强对在建项目的跟踪管理，严格安全监管措施，加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为，督促工程各参建单位进一步落实安全生产主体责任。

常州市金坛区政府“12·7”高处坠落事故调查组

2020年1月17日 

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