2019年11月4日7时20分左右，位于常州市金坛区金城镇圩门路19号的上海建工常州建亚建筑构件制品有限公司的砂石料仓内，发生隔墙坍塌事故。事故造成1人死亡，直接经济损失140余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2019年11月4日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和金城镇政府相关人员参加的“11·4”坍塌事故调查组，同时聘请技术专家，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1．名   称：上海建工常州建亚建筑构件制品有限公司（以下称建亚公司）

2.类   型：有限责任公司

3．住   所：常州市金坛区金城镇圩门路19号

4.法定代表人：何群伟

5．经营范围：混凝土预制构件、预拌商品混凝土的生产及销售；建筑用石加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6.企业概况：建亚公司成立于2013年，是由上海建工材料工程有限公司（占股51%）和江苏广亚建设集团有限公司（49%）合资成立的主要从事地铁管片生产的企业。江苏广亚建设集团有限公司安排何群伟担任该公司法定代表人，但何群伟实际不参与公司的运行和管理，上海建工材料工程有限公司安排王伟担任该公司副总经理并主持工作。该公司现有员工50余人，拥有一条地铁管片生产线，最大年生产量按混凝土方量计算约为5万立方米，2018年产值约9000万元。

（二）事发砂石料仓情况

事故发生在该公司设在厂区东北侧河边的砂石料仓内。该砂石料仓开口朝西，西侧12米处为搅拌机投料口，倒塌的隔墙为北起第3个料仓的北墙，该墙体东西总长25米、东端与料仓外墙连接，墙厚40cm，底部往上4米后呈梯形，梯形顶边宽4米，墙顶距地7米，该隔墙主体为多孔砖砌筑而成。事发时该隔墙整体向北侧倒塌，除此隔墙以外的料仓其他隔墙和外墙均为现浇混凝土结构，此隔墙与其他隔墙及外墙尺寸一致，在梯形顶边安装了一条输送系统，运送砂石料的运输船停在料仓东侧的河道内，经由输送系统运送到料仓内。事发前第3个料仓内于前晚存入约950吨湖州逮溪小羊山矿青石5-25#石料。

经调查，事发砂石料仓于2013年与公司厂房及设施同期建成，砂石料仓建成时采用混凝土现浇隔墙，将料仓由北向南隔出宽度分别为9米、15米、11米、11米的仓，主要用于存放黄沙和石子。后该公司开发生产新产品需用到新规格的砂石料，今年9月，公司内部会议研究决定在北起第二个料仓中间增加一堵隔墙，将该料仓一分为二，具体工作由公司总工程师彭明亮负责。

彭明亮根据会议结果，先绘制出隔墙的施工草图，从公司在建新厂房工地上抽调工人，按草图修建隔墙。该隔墙采用植钢筋浇筑混凝土的方式与地面连接，在地面上浇筑约50cm高的地梁，地梁两端和中间各浇筑一根钢筋混凝土立柱，立柱中间使用多孔砖砌筑形成隔墙主体，主体上又浇筑一条混凝土盖梁，在盖梁上方又用多孔砖砌成梯形，墙面用砂浆粉刷。该隔墙建成后，分隔成的两料仓宽度均为7.25米，但一直没投入使用。事发前一天晚上，公司第一次将石料存放入分割后的南侧料仓内，北侧料仓未存料。      

二、事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过：11月4日7时左右，机修班班长赵叶雷带着机修工金大勇到砂石料仓顶上对输送系统进行巡查，因前晚通过输送系统往事发隔仓存入950吨石料，卸料系统停在事发隔仓的顶部，他俩发现该输送系统有1个滚筒轴承损坏。两人去机修车间找来修理工具和工件后又回到现场，金大勇上到输送带的检修通道上，赵叶雷在事发隔仓北侧的空仓地面将修理用的工具和工件用绳子捆好由金大勇提到输送带上去。7时20分左右，金大勇刚提上去一个工件转身准备放置在检修通道上的时候，突然听到“砰”一声巨响，回头发现隔墙整体向北侧倒了，赵叶雷被压在了墙下。事发时，该公司的一台装载机正在从料仓的其他隔仓内装料往料仓西侧的搅拌机投料口投料，投料口正对事发的隔仓。

2.事故救援情况：事故发生后，金大勇立即从检修通道上下来，与附近闻声赶来的工友一起清理压在赵叶雷身上的砖块，在场人员先后拨打了120和110,120救护车赶到后，经随车医生检查确认赵叶雷已死亡。

接到事故报告后，区公安部门、应急管理局和金城镇政府的相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。区应急管理局对该公司下达现场处理措施决定书，责令该公司暂时停止生产经营活动，对砂石料仓及其他生产作业场所的各类隐患进行全面排查整改。

3.事故应急救援评估

事故发生后，现场人员立即组织对受伤人员的抢救，同时拨打120，无时间上的拖延等待。相关部门在接到事故报告后，第一时间相继赶赴现场进行处置，事故有关单位和人员均到场。经评估，本次事故应急救援工作基本及时有效。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“11·4”事故，造成1人死亡，死者：赵叶雷，男，31岁，机修班班长，河北省邢台市内丘县大孟镇人，身份证号码130523XXXXXXXXXX76。事故造成直接经济损失140余万元。

四、事故性质和事故原因分析

（一）直接原因

经专家现场勘察、计算，事发隔墙受弯承载力约为3.73KN.M，料仓堆放的石料对隔墙产生的弯矩约为63KN.M，远大于隔墙的实际承载力，最终造成隔墙倒塌，是造成本起事故的直接原因。

此外，事发时现场有一台装载机正在作业，其产生的震动加剧了隔墙的倒塌。

（二）间接原因

建亚公司安全风险辨识不全面，在修建料仓隔墙时未充分研判分析隔墙的抗弯承载力与堆料后物料对墙体造成的压力的符合性，在隔墙的施工设计上存在缺陷，造成建成后的隔墙不能满足物料堆放的要求，处于不安全的状态，是造成本起事故发生的间接原因。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.彭明亮，建亚公司总工程师，建设隔墙时未考虑隔墙的抗弯承载力，未提请公司聘请专业设计单位对隔墙进行设计，未从技术上消除事故隐患，对本起事故负有管理责任吗，建议由司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

2.王伟，建亚公司副总经理，实际负责公司的运行和管理，未认真履行本单位主要负责人安全生产工作职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

3.赵叶雷，建亚公司机修班班长，在对物料输送系统进行维修作业时未通过专用通道传递材料，冒险进入空仓内作业，对本起事故负有一定责任，鉴予已死亡，免于追究责任。

（二）事故责任单位

上海建工常州建亚建筑构件制品有限公司在隔墙的施工设计上存在缺陷，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.上海建工常州建亚建筑构件制品有限公司必须切实落实企业安全生产主体责任，严格对照相关法律法规和技术标准，根据生产特点进行安全风险辨识，认真排查治理各类事故隐患，切实提升本质安全水平。

2.属地政府也要切实履行安全生产“党政同责、一岗双责”要求,加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，加大对企业的安全生产检查力度，确保生产安全。

常州市金坛区政府“11·4”坍塌事故调查组

2019年12月26日

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