2019年11月1日10时40分左右,在金坛306县道(水洮线)西起点往东约2公里处,江苏星秀市政建设有限公司在对准备转场的挖机进行维修过程中,发生一起物体打击事故。事故造成1人死亡、直接经济损失120余万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规,2019年11月4日,常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和住建局相关人员参加的“11·1”物体打击事故调查组,依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人的处理建议,分析了事故暴露出的问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下:
一、事故相关情况
(一)事故发生单位
1.名 称:江苏星秀市政建设有限公司(以下称星秀市政公司)
2. 类 型:有限责任公司
3. 住 所:常州市金坛区丹凤路62号
4. 法定代表人:陈平
5. 经营范围:市政公用工程、建筑工程、水利水电工程;通讯管道、自来水、下水道等的非开挖工程施工等。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
6. 安全生产许可证编号:(苏)JZ安许证字﹝2018﹞000481
7. 资质类别及等级:市政公用工程施工总承包叁级、环保工程专业承包叁级等
8. 该公司成立于2018年,主要从事市政工程等施工,该公司由陈小星出资成立并组织运营,陈小星安排其子陈平担任公司法定代表人,但陈平实际不参与公司的运行和管理。
(二)事故背景情况
星秀市政公司总经理陈小星同时也是江苏金坛市政建设有限公司(以下简称金坛市政公司)在编的项目管理人员,具体负责金坛市政公司承接的市政管道工程施工。星秀市政公司与金坛市政公司为两家独立的单位,各自根据所取得的资质承接相应的工程业务,陈小星在组织金坛市政公司承接的工程施工时也会使用一部分星秀市政公司的员工及设备。
2018年7月,长荡湖旅游控股有限公司将长荡湖北路、滨水路总管工程发包给常州市金坛自来水有限公司(以下简称金坛自来水公司),双方签订了《给水管道工程施工协议》,工程预算2660万元。
2018年11月,金坛自来水公司通过公开招标的方式,确定金坛市政公司为长荡湖北路、滨水路管道安装工程的中标单位,双方于2018年11月26日签订了《建设工程施工合同》,合同价300万元。金坛市政公司安排俞芳芳担任该工程的项目经理,陈小星担任该工程的项目负责人。由于道路进度等各方面问题,导致施工队伍不能正常进场施工,2019年9月现场部分路段具备施工条件后,陈小星调用星秀市政公司的员工和租用的挖机于9月21日进场施工,由于金坛自来水公司负责提供的管材供应不上和一些沿线施工协调问题,导致现场施工也是时断时续。10月15日左右,徐国华从外地回金坛后,陈小星安排他到该工地干活,让他带着一名工人和一台挖机负责从306县道(水洮线)西起点往东的一段管道的施工。
2019年10月27日,金坛市政公司向金坛自来水公司书面提出长荡湖北路、滨水路管道安装工程自2019年10月28日工程暂时停工的申请,该申请经过金坛自来水公司驻工程现场代表及公司分管领导审批同意后,同日,金坛自来水公司向金坛市政公司下达了书面的《工程暂停令》,通知金坛市政公司于2019年10月28日0时起,暂停长荡湖北路、滨水路管道安装所有工序施工。
(三)事发挖机情况
事发挖机是斗山牌履带式液压挖掘机,型号为DH220LC-7,由斗山工程机械(中国)有限公司生产,2013年鲍辛年以65万余元的价格从安徽省天地工程机械有限责任公司买下后常年租赁给星秀市政公司使用,费用按年结算。鲍辛年雇佣张云驾驶挖机。张云,男,户籍地连云港市灌云县南岗乡胜沟村三组55号,身份证号32072319********19。
二、事故发生经过和应急救援情况
1.事故发生经过:10月28日起徐国华小组负责路段的管道暂停施工。10月31日晚,陈小星电话通知徐国华将停放在长荡湖北路、滨水路管道安装工程工地上的挖掘机调到星秀市政公司承接的另外一个工地上作业。11月1日6时左右,徐国华带着小工沈荣生、挖机司机张云到长荡湖北路、滨水路管道安装工程工地,将施工现场进行扫尾整理后准备撤场。至10时左右,张云发现挖掘机抓斗松动,他判断应该是抓斗与大臂连接的插销垫片断掉导致,便将挖机大臂和抓斗转向停放在路面上后停机,自己找来工具先将插销拔下,换上好的垫片后,准备把插销插回去,可是他试了几次没有成功。至10时40分左右,一旁的徐国华见状就过来帮忙,他伸头靠近大臂和抓斗想先看看插销孔是否对齐,此时大臂从与抓斗的连接处突然下落,下落的时候大臂油缸顶端的连轴件击中徐国华的头部,徐国华随后仰面倒地,头戴的安全帽卡在连轴件内。
2.事故救援情况:事故发生后,沈荣生拨打了120,同时向现场负责人朱锁炳报告。20分钟后,朱锁炳赶到现场,拨打了110并向陈小星等人报告,待120救护车赶到后,朱锁炳随车一起将徐国华送往金坛区人民医院进行抢救,因伤势过重,徐国华经抢救无效于当日死亡。
接到事故报告后,区公安部门、应急管理局等相关部门和单位的人员先后赶到事发现场了解情况,指导善后处理工作。
3.事故应急救援评估
事故发生后,现场工人立即拨打120,徐国华被立即送往就近医院抢救,无时间上的拖延等待,徐国华送医后,事故单位也在经济上积极配合医院的治疗,未因医疗费用等问题延误救治无时间上的拖延等待。相关部门在接到事故报告后,第一时间相继赶赴现场进行处置,事故有关单位和人员均到场。经评估,本次事故应急救援工作基本及时有效。
三、人员伤亡情况和直接经济损失
“11·1”事故,造成1人死亡,死者:徐国华,男,59岁,星秀市政公司员工,施工班组长,常州市金坛区指前镇社头人,身份证号码320422XXXXXXXXXX15。事故造成直接经济损失123万余元。
四、事故性质和事故原因分析
(一)直接原因
徐国华在伸头观察挖机大臂与抓斗连接部位时,大臂突然下沉,大臂外侧油缸顶端连轴件击中徐国华的头部,致其受重创而死亡,是造成本起事故的直接原因。
(二)间接原因
星秀市政公司对所租用设备的安全管理不到位,未向从业人员如实告知设备设施检维修工作中存在的危险因素、防范措施,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,是造成本起事故发生的间接原因。
(三)事故性质
鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
经事故调查组集体讨论,对责任单位和有关责任人提出如下处理建议:
(一)事故责任人员
1.徐国华,施工班组长,安全意识缺乏,对挖机检维修过程中的安全风险辨识不到位、防范不到位,是本起事故的直接责任者也是受害者,鉴于已经死亡,免于追责。
2.陈小星,星秀市政公司总经理,未认真履行本单位主要负责人安全生产工作职责,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对本起事故负有领导责任,建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。
(二)事故责任单位
江苏星秀市政建设有限公司未建立健全本单位的安全生产规章制度和操作规程,未认真组织开展对本单位从业人员的安全生产教育和培训工作,未如实告知从业人员在设备检维修工作中存在的危险因素、防范措施,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,对本起事故负有单位管理责任,建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施建议
上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则,举一反三,扎实采取措施,防止各类事故的发生:
1.江苏星秀市政建设有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识,进一步建立健全安全管理体系,建立和完善本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程,对生产现场的安全风险进行有效辨识和管控,对作业人员开展针对性安全生产教育培训,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。
2.相关部门应切实履行监督管理职责,严格安全监管措施,加大对在建项目以及停工项目的检查巡查力度,督促相关企业切实落实安全生产主体责任,防止类似事故再次发生。
常州市金坛区政府“11·1”物体打击事故调查组
2019年12月26日
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