2019年10月5日15时40分左右，湖南省工业设备安装有限公司承接的蜂巢能源动力锂离子电池项目（一期）电极车间洁净系统安装项目，施工人员在车间吊顶内进行设备安装作业过程中，发生吊顶板坍塌事故。事故造成1人死亡，直接经济损失180余万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2019年10月8日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和开发区管委会相关人员参加的“10·5”坍塌事故调查组，同时聘请技术专家，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成的事故调查报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生单位

1.名   称：湖南省工业设备安装有限公司（以下简称湖南安装公司）

2.类   型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）

3.住   所：株洲市芦淞区七一路88号中旺锦安城

4.法定代表人：周慧

5.经营范围：凭本企业《建筑企业资质证书》、《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》、《承装（修、试）电力设施许可证》核准的经营范围从事工程承包及压力管道、锅炉、起重机械安装、改造、维修；工程设计、咨询；金属材料、机电设备销售等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6.安全生产许可证编号：（湘）JZ安许证字﹝2005﹞000059-7（23）

7.企业资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；电力工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；建筑机电安装工程专业承包壹级等。

8.公司概况：湖南安装公司创建于1958年，隶属于湖南建工集团有限公司，国有法人独资公司，具有机电工程、电力工程等六项施工总承包壹级资质，建筑机电安装工程等三项施工专业承包壹级资质。公司根据经营需要下设24个分支机构，每个分支机构都有营业执照，但不独立核算，这些分支机构以总公司的名义和资质承接工程项目。蜂巢能源动力锂离子电池项目（一期）电极车间洁净系统安装项目由公司下设的第七分公司具体组织实施，第七分公司负责人黄华。

（二）事故相关单位

1.建设单位：蜂巢能源科技有限公司（以下简称：蜂巢公司），成立于2018年2月12日，住所：常州市金坛区华城中路168号，法定代表人：唐海锋，类型：有限责任公司（法人独资），经营范围：锂离子动力电池及其正极材料（非化工制品）、储能电池、太阳能设备和相关集成产品的研发和技术服务、生产、销售、售后服务、咨询服务和市场应用开发等。

2.电极车间洁净装修分包单位：苏州榕泰净化工程有限公司（以下简称苏州榕泰公司），类型：有限责任公司，住所：苏州市吴江区金家坝镇工业开发区和平段，法定代表人：姚根荣，经营范围：净化工程制作、安装；净化产品、建筑用金属面绝热夹芯板、彩钢板、瓦楞板生产、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字﹝2012﹞054002。该公司具有建筑机电安装工程专业承包叁级资质。

3.电极车间洁净系统风管制作与安装劳务分包单位：湖南一帆建设工程有限公司（以下简称：湖南一帆公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：长沙市望城区白箬铺镇齐天庙村曹家塘组，法定代表人：易志宏，经营范围：房屋建筑工程施工；机电设备安装服务；建筑劳务分包；机械设备租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司具有建筑安装劳务资质证书，主要为湖南省工业设备安装有限公司的在建项目提供配套劳务服务，每个项目单独签订劳务协议。

（三）项目概况

蜂巢能源动力锂离子电池项目（一期）位于金坛经济开发区鑫城大道北侧，兴隆南路东侧，工程内容包括：1#电板车间、化成车间、模组车间，1#、2#仓库、综合站房、实验室等，总建筑面积18万平方米，工程总投资6亿元。

蜂巢能源动力锂离子电池项目（一期）电极车间洁净系统安装项目为“交钥匙”工程，包括：1#电极车间4轴-86轴内洁净室系统、暖通系统、电气系统、弱电系统、动力系统、给排水系统、消防排烟及车间照明所涉及设备、材料、附件等的图纸优化设计、技术要求、图纸会签、检验、采购、制作、仓储、运输、保险、就位、安装、调试、陪产、验收售后及质保服务等。在土建工程施工过程中同步预埋相关构件，在土建施工结束后全面开展施工。

（四）合同签订情况

2019年1月31日，蜂巢公司将蜂巢能源动力锂离子电池项目（一期）电极车间洁净系统安装项目发包给湖南安装公司，并与之签订了《安装合同》和《技术协议》，合同总价7498万元，合同约定总工期100天。湖南安装公司第七分公司副经理胡竹旗担任该项目总负责人，项目经理为邓建武。

2019年6月20日，湖南安装公司将蜂巢能源动力锂离子电池项目（一期）电极车间洁净系统安装项目洁净装修分包给苏州榕泰公司，并与之签订了《分包合同》，分包价353.18万元，开竣工日期以业主及甲方施工进度要求为准。苏州榕泰公司安排副总经理丁国华为该项目负责人。

2019年6月25日，湖南安装公司将蜂巢能源动力锂离子电池项目（一期）电极车间风管制作与安装工程劳务分包给湖南一帆公司，并与之签订了《劳务分包合同》，分包价640.7万元，暂定开工日期为2019年6月28日，计划竣工日期2019年11月30日。湖南一帆公司的刘佑强为该项目负责人，现场安装负责人孙刘立。

（五）事发现场情况

事故发生地点位于电极车间一层负极匀浆车间东半区吊顶层内，此区域的吊顶层高6.5米，南北长约40米，东西约16米，东西向铺设19道轻钢龙骨（单根长6m），通过吊杆（∮10mm钢丝杆）与屋面或钢梁连接固定，吊顶板采用玻镁板（2.2m×1.18m、厚5cm、重51.4KG）平铺于轻钢龙骨上。吊杆与屋面连接时采用锚固方式，与工字钢横梁则采用虎口夹连接，采用虎口夹连接时部分夹具正向安装，部分反向安装（∮6mm的夹具螺栓卡于工字钢横梁上部）。

湖南安装公司技术人员根据总体设计要求对该区域的吊顶板进行平面布局设计，苏州榕泰公司则根据该平面布局设计自行进行轻钢龙骨和吊杆的排布设计（要求吊杆间距小于1.2m）及施工，最后再铺设玻镁板，玻镁板铺设完成后再根据平面布局设计在相应位置开洞用于安装高效送风口和防爆型风机过滤单元（简称BFU）。电极车间一层负极匀浆车间东半区吊顶于8月20日左右施工结束。

该区域的吊顶施工完成后，湖南安装公司在未验收的情况下先后安排管道安装班组、消防安装班组到该吊顶层上进行其他管道和设备的安装，其中部分管道和设备直接安装在吊顶板上。

按照施工要求，高效送风口（1.34m×0.715m×0.62cm、重37.75KG）和BFU（1.175m×1.175m×0.4cm、重83.8KG）安装在洞口上后需要固定到屋面、横梁或者辅助支架上去，其并不对吊顶板产生重力。湖南安装公司项目部考虑到该吊顶上洞口较多，便让湖南一帆公司风管安装班组将先采购的高效送风口安放到吊顶的相应洞口上去，但均未进行永久固定，重量直接压在吊顶板上。BFU采购回来后，风管安装班组开始组织安装，事发前一天，风管安装班组4名工人到事发吊顶区域内安装用于固定BFU的辅助支架。

二、事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过：2019年10月4日下午邓勇（死者）跟随湖南一帆公司的其他人员从湖南来到工地，当晚湖南安装公司项目部对其进行了岗前安全教育。2019年10月5日早上，湖南一帆公司现场安装负责人孙刘立对工人进行早班会后将邓勇安排进伍建波小组工作，随后伍建波带着本小组的8个人到电极车间一层负极匀浆车间东半区吊顶内安装BFU，当天他们由南向北依次进行安装，其中林士友和林国喜负责从地面将BFU运到吊顶层北侧的走廊上，王祥和刘旭红负责将送上来的BFU抬到预定的安装位置上，邓勇等4人负责安装，伍建波负责制作用于固定BFU的钢丝绳、吊钩等配件。工作至15时55分左右，王祥和刘旭红一前一后用一根钢管抬着一个BFU往南侧的安装位置送，当他俩走到南起第8和第9道龙骨之间、西起第4片吊顶板上时，他俩突然听到脚下的吊顶板有异常响动，同时感觉脚踩的地方往下沉，他们停在原地把抬着的BFU放下，此时邓勇拿着安装配件从刘旭红左后方走过来，当他刚走到刘旭红左侧身边，邓勇脚踩的吊顶板（这块板上还安装有高效送风口）和刘旭红脚踩的吊顶板突然塌落，邓勇、刘旭红及板上的高效送风口、BFU等随板一起掉落，刘旭红在掉落的时候顺势抓住了吊顶上一根消防水管又爬上了吊顶，王祥所站立的吊顶板只发生了下沉并没有掉落，王祥扶着身边的槽钢支架离开事发现场。

下图为事发后现场及塌落的吊顶洞口情况：

2.应急救援情况：事故发生后，在场的工友立即上前查看邓勇的伤情，同时向班组长、项目部管理人员报告，并拨打了120电话，约15分钟后救护车赶来，将邓勇金坛区人民医院抢救，终因伤势过重，邓勇经抢救无效于当日17时06分医生宣布死亡。

接到事故报告后，区公安部门、区应急管理局和开发区管委会相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。

3.事故应急救援评估

事故发生后，事故发生单位立即启动了应急救援工作，伤者被立即送往就近医院抢救，无时间上的拖延等待，伤者送医后，事故发生单位也在经济上积极配合医院的治疗，未因医疗费用等问题延误救治。相关部门在接到事故报告后，第一时间相继赶赴现场进行处置，事故有关单位和人员均到场。经评估，本次事故应急救援工作基本及时有效。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“10·5”事故，造成1人死亡，死者：邓勇，男，40岁，风管安装班组普工，湖南省常德市武陵区东江人，身份证号码4307021979****651X。事故造成直接经济损失180余万元。

四、事故发生原因和事故性质

经对事发现场的勘察：事发吊顶层南起第9道龙骨及上方的吊杆基本无变形，第8道龙骨在东起第10根吊杆和第11根吊杆之间有一处接口、已上下错位。第8道龙骨上由东向西共设置13根吊杆，其中1-7#吊杆完好（1#、2#、7#吊杆受力，3#、4#、5#、6#吊杆弯曲不受力），8#、9#、10#吊杆顶端虎口夹已从工字钢横梁脱落，这3根吊杆顶端的虎口夹均采用反向方式安装，固定螺栓均已弯曲变形。8#、9#吊杆间距为1.1m, 9#、10#吊杆间距为1.23m, 10#吊杆距龙骨接口1.67m、距11#吊杆2.2m，本次事故掉落的吊顶板就位于10#-11#吊杆之间。事发时，10#-11#吊杆段的龙骨两侧铺设的吊顶板上放置了2只BFU、1只高效送风口，再加上三名工人的体重和吊顶板的自重，经专家测算，10#吊杆处作业人员、吊顶板及设备总荷载约400KG。

（一）直接原因

事发点8#、9#、10#吊杆顶端虎口夹采用反向安装，夹具螺栓起主要支撑作用，事发时10#吊杆处总荷载远大于夹具螺栓的抗弯承载力，刘旭红、王祥抬着BFU以及邓勇路过事发点时集中的荷载引发本已过载受力的10#吊杆夹具因螺栓被拉弯脱落，8#、9#吊杆的夹具因螺栓随之受力被拉弯脱落，此处龙骨无拉力下弯变形导致接口错位加大，造成了两片吊顶板从错位处掉落，是造成本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.湖南一帆公司现场管理人员对施工组织不合理，安排工人将设备直接放置在吊顶板上，而不是按照程序进行安装，人为增加了吊顶板上的重量，同时也未告知作业人员在吊顶层内作业应注意吊杆的实际承载能力问题，导致吊杆所受的拉力远大于其允许荷载，最终造成了吊顶的坍塌，是造成本起事故发生的间接原因之一。

2.湖南安装公司对吊顶的设计考虑不全面，未充分考虑施工过程中产生的临时荷载对吊顶特别是龙骨和吊杆的影响，对吊顶安装质量跟踪把控不到位，未及时发现部分吊杆分布间距过大和部分吊杆未拉紧受力的问题，在未验收安装好的吊顶情况下安排其他班组在吊顶上作业，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，是造成本起事故发生的间接原因之二。

3.苏州榕泰公司现场管理人员对吊杆施工质量把控不严格，未发现事发处吊杆间距远大于1.2m的问题，在使用虎口夹固定吊杆时没考虑正装和反装实际承载力存在区别的问题，是造成本起事故发生的间接原因之三。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起因施工设计不全面、施工质量管控不到位而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

1.孙刘立，湖南一帆建设工程有限公司蜂巢能源动力锂离子电池项目（一期）电极车间风管制作与安装工程现场负责人，对工人在事发吊顶层的作业管理不到位，任由工人将设备直接放置在吊顶板上，未告知作业人员在吊顶层内作业应注意吊杆的实际承载能力问题，人为增加了吊顶板上的重量，最终造成了吊顶的坍塌，对本起事故负有管理责任，建议由司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

2.黄华，湖南省工业设备安装有限公司第七分公司负责人，未认真督促、检查由本单位具体组织实施的蜂巢能源动力锂离子电池项目（一期）电极车间洁净系统安装项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

3.胡竹旗，湖南省工业设备安装有限公司蜂巢能源动力锂离子电池项目（一期）电极车间洁净系统安装项目总负责人，对吊顶安装质量跟踪管理不到位，未认真督促、检查项目实施过程中的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议由湖南省工业设备安装有限公司按照相关管理规定进行处理。

4.邓建武，湖南省工业设备安装有限公司蜂巢能源动力锂离子电池项目（一期）电极车间洁净系统安装项目经理，实际是该项目管道专业施工员，对吊顶安装质量跟踪管理不到位，未认真督促、检查项目实施过程中的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有管理责任，建议由湖南省工业设备安装有限公司按照相关管理规定进行处理。

5.匡范波，湖南省工业设备安装有限公司蜂巢能源动力锂离子电池项目（一期）电极车间洁净系统安装项目施工员，在进行吊顶平面布局设计时未充分考虑施工过程中的临时荷载对吊顶的影响，对吊顶特别是龙骨和吊杆的施工质量检查验收不到位，对本起事故负有管理责任，建议由湖南省工业设备安装有限公司按照相关管理规定进行处理。

6.丁国平，苏州榕泰净化工程有限公司副总经理，兼任蜂巢能源动力锂离子电池项目（一期）电极车间洁净系统安装项目洁净装修项目负责人，未认真督促、检查由本单位组织实施的吊顶施工质量，未能及时发现和消除事故隐患，对本起事故负有管理责任，建议由苏州榕泰净化工程有限公司按照相关管理规定进行处理。

7.孙勤忠，苏州榕泰净化工程有限公司蜂巢能源动力锂离子电池项目（一期）电极车间洁净系统安装项目洁净装修项目现场负责人，未认真督促、检查吊顶现场施工质量，未能及时发现和消除事故隐患，对本起事故负有管理责任，建议由苏州榕泰净化工程有限公司按照相关管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

湖南省工业设备安装有限公司未认真落实安全生产主体责任，对吊顶安装质量跟踪管理不到位，在未验收安装好的吊顶情况下安排其他班组在吊顶上作业，未采取技术、管理措施、及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.湖南省工业设备安装有限公司必须严格落实安全生产管理的主体责任，严格执行相关安全生产技术和管理规定，充分研判和防范设备设施安装过程中的各类安全风险，进一步建立健全作业现场的安全和质量管理体系，加大作业现场的安全和质量检查力度，确保生产安全。

2.苏州榕泰净化工程有限公司必须严格落实企业主体责任，对施工安全和质量严格把关，将安全生产和质量管理工作贯穿施工全过程，消除安全管理盲区和施工质量缺陷。

3.蜂巢能源科技有限公司也应切实履行建设单位管理职责，加大对项目实施过程中的统一协调管理，督促相关单位落实相关安全和质量防范措施，确保项目实施过程中的安全。

4.开发区管委会也应也应切实履行监督管理职责，加强对辖区内的建筑安装项目的跟踪管理，严格安全监管措施，加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为，督促项目各参建单位落实安全生产主体责任。

                                                                                  常州市金坛区人民政府“10·5”坍塌事故调查组

                                                                                                        2019年11月29日

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