11月18日，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心专业能力处处长金真一行来我区调研慢病闭环管理工作。常州市卫健委副主任张洪兵，我区人民政府副区长周文俊，区卫健局党委书记、局长袁永炜陪同调研。区卫健局副局长林小俊作慢病闭环管理工作进展情况汇报。

慢病闭环管理，是通过全人群排查，对确诊慢病患者全程监测、评估、指导，实现医共体模式下慢病由家庭医生-乡镇卫生院-集团医院全链条全周期闭环式管理。我区的“高血压、糖尿病闭环式管理”试点工作于2019年9月开始施行。试点工作充分发挥区人民医院与区中医医院两大集团医院优势作用，由集团总院制定同质化高血压、糖尿病防控方案，做到“六统一”：统一筛查群体、统一筛查方式、统一诊断数值应用、统一治疗模式、统一健教视频和宣传手册、统一转诊路径。强化一对一的转诊模式，集团总院设置一站式服务中心工作人员引导基层医院上转患者至独立的高血压、糖尿病专科门诊就诊。并实行家庭医生-乡镇卫生院-集团医院“闭环”管理双向转诊机制；规范高血压、糖尿病病人诊疗和随访服务流程，降低并发症；优化转诊流程，打通急诊绿色通道，及时做好卒中和胸痛病人的抢救，降低病死率。

国家卫生健康委能力建设和继续教育中心专业能力处处长金真对我区开展慢病闭环管理与家庭医生签约服务相融合，利用信息技术支撑，将居民的健康档案，检查报告实现了“云报告”技术给予了充分肯定。她表示，金坛的信息化技术为家庭医生服务体系开辟了提质增效的一种进化模式，同时也做到了医护协同、医医协同、医社协同。

当日，调研组走访了薛埠镇中心卫生院，薛埠村荆建忠家庭医生工作室，金坛区中医医院，金坛区第二人民医院，对慢病闭环工作的进展情况进行了实地调研。

截止到2020年10月底，我区开展慢病闭环管理的试点区域已将累计筛查出的高血压高值人群，糖尿病高值人群；筛查出的高血压确诊病人，糖尿病确诊病人全部纳入闭环管理工作。2020年11月，我区对纳入慢病闭环管理的人员免费发放穿戴设备。目前环内高血压、糖尿病病人实现双向转诊近一千五百人次。

家住尧塘下庄村的程先生介绍，原来他的血压收缩压是180左右，现在加入慢病闭环管理后，家庭医生帮他调整了用药，现在他的收缩压大多时间控制在150以下。当程先生从尧塘医院家庭医生季永康的手中接过了一件新设备时开心地说，以前都要家庭医生上门测量，或者是自己跑到医院来找家庭医生，现在有了这新设备就方便了，就像有位随身的医生在身边。

我区中医医院心内科主任徐正平谈起慢病闭环管理这项工作时深有感触，他说去年刚开始开展这项工作时，由于居民慢病知晓率低，管理依从性也低，所以慢病的达标率相对较低，经过一年的努力，居民知道了慢病的危害，积极配合治疗，实现早期干预，有效预防慢病的发生，控制慢病并发症的出现。

我区卫健局局长袁永炜指出：做好慢病闭环管理，首先要创新服务理念，将健康关注转向全周期，对病的治疗关注转向全区域，对服务的质量关注转向全流程。做好慢病闭环管理是分级诊疗的重要抓手，下一步，我区将加强基层慢病综合管理能力，提升基层慢性病诊疗水平，深化基层慢病管理区域融合政策，多措并举提高慢病健教水平，当好慢性病守门人，为群众健康保驾护航。（顾裕铭）

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