2019年10月25日16时40分，位于常州市金坛区朱林镇工业园区的江苏兰天大诚新建节能防火系列门窗项目工地，钢结构工程分包单位溧阳正运钢机有限公司在新建生产车间一厂房内对行车梁进行调整作业时，发生一起高处坠落事故。事故造成1人死亡，直接经济损失117万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2019年10月28日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局、住建局和朱林镇政府相关人员参加的“10·25”高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）项目概况

江苏兰天大诚新建节能防火系列门窗项目，位于常州市金坛区朱林镇菜园路西侧、朱武路北侧，项目总投资2.5亿元，总建筑规模21144.2平方米，包括新建生产车间一、二、三3栋单层钢结构厂房，1栋4层砖混结构研发车间，以及门卫、配电房等附属工程。该项目2018年4月26日取得《江苏省投资项目备案证》（坛发改备[2018]97号），2019年4月29日收到常州市金坛区住房和城乡建设局的《金坛区项目建设超前跟踪服务告知函》（编号：2019013）。

（二）事故相关单位

1.建设单位

江苏兰天大诚装饰系统工程有限公司（以下简称兰天大诚公司），类型：有限责任公司，住所：常州市金坛区朱林镇朱武路1号，法定代表人：司和平。该公司成立于2010年，目前处于基础设施建设阶段，建成后将实现年产60000平方米铝合金门窗、45000平方米塑钢门窗、40000平方米铝合金耐火窗、35000平方米塑钢耐火窗、50000平方米中空玻璃。

2.工程总承包单位

江苏环泰建设有限公司（以下称环泰公司），类型：有限责任公司，住所：武进国家高新技术产业开发区人民东路158号创业服务中心911号，法定代表人：陈伟刚，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程施工、特种专业工程、钢结构工程、消防设施工程、土石方工程、地基与基地工程、建筑装修装饰工程施工等，资质类别及等级：具有建筑工程施工总承包壹级等资质，安全生产许可证：（苏）JZ安许证字﹝2005﹞040069-2。

3.钢结构工程分包单位

溧阳正运钢机有限公司（以下称正运公司），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：溧阳市别桥镇后周迎宾路2号1幢，法定代表人：柳娟，该公司实际由柳娟的丈夫张琦全面负责运行和管理，经营范围：钢结构的制作、安装，机械设备、压力容器的制造、销售，钢材、特钢制品的销售，自营和代理各类商品及技术的进出口业务，环保设备、机电设备的制作、安装、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），未取得建筑业企业资质证书，未取得《安全生产许可证》。

4.钢结构工程安装单位

常州市金坛区中立钢结构有限公司（以下简称中立公司），类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：蒋中立，经营范围：钢结构、门窗的制作安装，电力工程的施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），未取得建筑业企业资质证书，未取得《安全生产许可证》。

（三）合同签订情况

2019年7月22日，兰天大诚公司采用直接发包的形式将“江苏兰天大诚新建节能防火系列门窗项目--生产车间（一、二、三）、研发车间、门卫、配电房及室外工程施工总承包”发包给环泰公司，双方签订《建设工程施工合同》，固定总价为2345万元，合同约定开工日期为2019年8月1日，总工期为180天，项目经理皮鑫鑫。

兰天大诚公司聘用沈剑锋作为公司甲方代表，负责项目的施工质量、进度、安全等现场管理工作。

2019年7月2日，环泰公司与正运公司签订《钢结构专业分包合同》，正运公司以包工包料的方式承包了该项目图纸中全部钢结构内容，固定总价为640万元，正运公司安排周华为项目现场负责人。

2019年7月，纪书平通过朋友介绍找到正运公司总经理张琦表示想承接该项目钢结构工程安装劳务工作，张琦要求纪书平以有钢结构工程安装资质的公司与其签订钢结构安装分包合同，纪书平便找到中立公司总经理蒋中立，经蒋中立同意，纪书平以中立公司全权代表的身份与正运公司签订《钢结构安装承包合同》，合同内容为江苏兰天大诚装饰系统工程有限公司--生产车间一、二、三图纸范围内与钢结构相关的安装施工，合同总价为31.465万元，合同约定总工期为55天，双方还签订《施工安全协议书》。经调查，中立公司实际并无相关钢结构工程施工资质，纪书平承接该工程后自行组织人员进场作业，蒋中立及其中立公司未参与该工程的施工，正运公司直接与纪书平个人结算工程款。纪书平实际只负责生产车间一的钢结构安装工作。2019年9月14日起，纪书平组织人员和设备进场进行钢结构安装施工，至事故发生前，车间一主体结构已完工，剩下一些收尾工作。

（四）事发现场情况

事故发生地位于生产车间一钢结构厂房内，该生产车间南北向分为3跨，每跨20米，东西向共10轴，每轴间距7.5米，南跨两侧（A轴和3/A轴）各设置一道行车梁，距地7.5米，事故发生地点位于生产车间一3/A交9轴处的行车梁上，此处的9轴与10轴立柱间设置“X”型柱件支撑，通过螺栓与立柱上的连接板固定，其底部与行车梁齐平。经调查，该支撑西侧底部与9轴立柱因安装时与连接板螺眼错位，未通过螺栓固定，工人临时用钢缆捆绑固定，事发后该连接处脱落，捆绑钢缆一端垂挂于地面，1把铁锤压在落于地面的钢缆上。

二、事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过：10月25日上午，纪书平安排毛永强和罗洪斌携带焊接、热切割等设备到生产车间一厂房内对行车梁进行调直并紧固安装不到位的螺栓。

午饭后纪书平因事离开，毛永强和罗洪斌回到现场继续在行车梁上进行调整作业。毛永强负责用割枪开眼，罗洪斌负责上螺栓，对部分螺眼对不齐的地方，罗洪斌还需要使用铁锤来调整。工作至16时20分左右，毛永强在3/A轴的行车梁西侧作业，罗洪斌在东侧干活，两人相距10多米，突然毛永强听到响声，转身发现罗洪斌已从梁上掉落到地面。

2.事故救援情况：事故发生后，毛永强打电话向纪书平报告，纪书平让毛永强拨打120，同时赶往事发现场。120救护车赶到后将罗洪斌送往金坛中医院抢救，罗洪斌因伤势过重经抢救无效于当日死亡。

接到事故报告后，区公安部门、应急管理局、住建局和朱林镇政府的相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。区住建局对该工地下达暂时停工通知书。

3.事故应急救援评估

事故发生后，现场人员立即向负责人报告并拨打了120，罗洪斌随后被送往就近医院抢救，无时间上的拖延等待，罗洪斌送医后，事发单位负责人也在经济上积极配合医院的治疗，未因医疗费用等问题延误救治。相关部门在接到事故报告后，第一时间相继赶赴现场进行处置，事故有关单位和人员均到场。经评估，本次事故应急救援工作基本及时有效。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“10·25”事故，造成1人死亡，死者：罗洪斌，男，43岁，彝族，四川省凉山彝族自治州布拖县人，身份证号码5134291976****5011，钢结构安装辅助工。事故造成直接经济损失117万余元。

四、事故性质和事故原因分析

（一）直接原因

罗洪斌未将佩戴的安全带的安全绳固定，在无安全防护的情况下在距地7.5米高的行车梁上行走和作业，不慎坠落地面是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.纪书平不具备承接钢结构安装工程的资质，其借用的公章与正运公司签订合同的中立公司同样不具备承接钢结构安装工程的资质，在组织实施钢结构安装作业过程中，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素和防范措施，未监督作业人员正确使用劳动防护用品，对施工现场的事故隐患排查治理不到位，是造成本起事故发生的间接原因之一。

2.正运公司在未取得钢结构工程施工资质和安全生产许可证的情况下承接钢结构工程，又违规将钢结构安装作业发包给不具备相应资质的单位，以包代管，未认真开展施工现场的安全管理工作，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，是造成本起事故发生的间接原因之二。

3.环泰公司违规将钢结构工程分包给未取得钢结构工程施工资质和安全生产许可证的正运公司，同时对正运公司再次将钢结构安装分包给不具备相应资质单位的行为未予制止，对分包的钢结构工程施工现场的安全生产缺乏统一协调管理，是造成本起事故发生的间接原因之三。

4.兰天大诚公司现场管理人员对该工程上存在的违法分包转包情况不清楚，未能从源头上消除事故隐患，同时对施工现场的安全生产统一协调管理也不到位，是造成本起事故发生的间接原因之四。

5.中立公司未取得钢结构工程施工资质和安全生产许可证，授权给个人以本单位的名义承接钢结构安装工程，是造成本起事故发生的间接原因之五。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.罗洪斌，安全意识淡薄，在未将所佩戴的安全带进行固定的情况下在行车梁上作业和行走，最终从高处摔落至地面死亡，对事故的发生负有一定的责任，鉴于已死亡，免予追究责任。

2.纪书平，无固定工作单位，以无相应资质和安全生产许可证的中立公司名义承接并组织实施钢结构安装工程，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素和防范措施，未监督作业人员正确使用劳动防护用品，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有管理的责任，建议由司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3.张琦，溧阳正运钢机有限公司总经理，未认真履行本单位主要负责人安全生产工作职责，未取得钢结构工程施工资质和安全生产许可证承接钢结构工程，又违规将钢结构安装转包给不具备相应资质和安全生产条件的单位，以包代管，未督促、检查施工现场的安全生产工作，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有领导和管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

4.周华，溧阳正运钢机有限公司江苏兰天大诚新建节能防火系列门窗项目钢结构工程现场负责人，未认真履行现场负责人安全生产工作职责，对施工现场的安全管理不到位，对本起事故负有管理责任，建议由溧阳正运钢机有限公司按照相关管理规定进行处理。

5.皮鑫鑫，江苏环泰建设有限公司江苏兰天大诚新建节能防火系列门窗项目工程项目经理，未认真履行项目经理工作职责，违规将钢结构工程分包给未取得钢结构工程施工资质和安全生产许可证的正运公司，同时对正运公司将钢结构安装转包给不具备相应资质和安全生产条件的单位的行为未予制止，对分包的钢结构工程施工现场的安全生产统一协调管理不到位，对本起事故负有管理责任，建议由江苏环泰建设有限公司按照相关管理规定进行处理。

6.沈剑锋，受江苏兰天大诚装饰系统工程有限公司聘用担任该项目甲方代表，未认真履行监管工作职责，对该项目存在的违法分包情况听之任之，对施工现场的安全管理混乱的情况未能及时采取相应的处置措施，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏兰天大诚装饰系统工程有限公司按照相关管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

1.溧阳正运钢机有限公司不具备钢结构安装相应资质，承接钢结构安装工程，同时又将钢结构安装工程转包给不具备相应资质的单位组织施工，未认真落实安全生产主体责任，对施工现场安全管理不到位，施工现场安全管理网络形同虚设，对员工安全教育培训不到位，对作业现场的隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.江苏环泰建设有限公司对分包单位资质审核不严，将钢结构安装发包给不具备资质的公司组织实施，同时未能发现分包单位再次转包的情况，缺乏对施工现场的统一协调管理，对施工现场检查不严、不细，未能及时发现和消除施工现场工人作业中存在的隐患问题，建议由主管部门依据相关法律法规给予处理。

3.常州市金坛区中立钢结构有限公司，法律意识淡薄，明知本公司未取得钢结构工程施工资质和安全生产许可证仍将公司营业执照借给自然人用于承揽钢结构安装工程，责令正运公司立即与其解除合同。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.溧阳正运钢机有限公司要认真执行国家安全生产有关法律法规，严禁违规承接工程，牢固树立企业安全生产主体责任意识，进一步企业建立健全安全管理体系，对作业人员开展针对性的安全生产教育培训，加大施工现场安全检查力度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2.江苏环泰建设有限公司要切实履行施工总承包单位职责，加强工程专业分包过程中审查工作，严格执行建筑施工安全管理规定和技术规范，严禁将工程专业分包给不具备相应资质的单位，加强对分包单位的管理，将安全生产管理工作贯穿施工全过程，消除安全管理盲区。

3.江苏兰天大诚装饰系统工程有限公司要及时完善建设项目安全设施“三同时”手续，确保建设项目的安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，在项目建设期间要进一步履行施工现场的安全监管职责，督促施工单位严格执行建筑施工安全管理规定，加强施工现场安全监督，确保工程的安全和质量。

4.常州市金坛区中立钢结构有限公司要在取得相应资质和安全生产条件下从事相应的生产经营活动，不得将企业的营业执照、公章出租出借给他人使用，对任何以本单位名义从事的生产经营活动应当视作做本单位自己的生产经营活动一并进行安全管理。

5.属地政府和相关主管部门也应切实履行监督管理职责，要在服务建设项目的同时，加强对在建项目的跟踪管理，严格安全监管措施，加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为，督促工程各参建单位进一步落实安全生产主体责任。

常州市金坛区人民政府“10·25”高处坠落事故调查组 

2019年11月29日

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