2019年9月18日15时03分，位于常州市金坛区金科园东村东路的江苏美吉科电子有限公司新建5G触摸屏及模组项目工地，江苏金坛第一建筑安装工程有限公司在安装施工塔吊过程中，发生一起起重伤害事故。事故造成1人死亡、1人重伤，直接经济损失220余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2019年9月20日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局、住建局和金城镇政府相关人员参加的“9·18”起重伤害事故调查组，同时聘请技术专家，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1．名   称：江苏金坛第一建筑安装工程有限公司（以下称一建公司）   

2.类   型：有限责任公司

3．住   所：常州市金坛区金城镇盐港中路69号9幢

4.法定代表人：赵建平

5．经营范围：房屋施工建筑工程总承包、起重设备安装工程专业承包等

6.资质类别及等级：具有建筑工程施工总承包壹级；起重设备安装工程专业承包叁级等资质

7.《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕040248

8.企业概况：一建公司原为金坛市属国有企业，2007年改制为民营企业，其间公司股权经过数次变更，2016年赵建平买下该公司大部分股份后，将公司法人变更为自己，并全面负责公司的运营和管理。公司目前具有建筑工程等3项总承包或专业承包壹级，水利水电、市政公用工程等8项总承包或专业承包贰级，起重设备安装工程叁级等工程资质。公司下设10余个项目部，目前在建项目10余个，2018年产值约14亿元。

（二）事故相关单位

1．建设单位

江苏美吉科电子有限公司（以下简称美吉科公司），类型：有限责任公司，住所：常州市金坛区盐港中路69号9幢，法定代表人：陶海克，经营范围：电子产品、电容电阻式触摸屏、显示屏膜组及配套材料的生产、加工、销售等。

2.监理单位

常州凯联工程监理有限公司（以下简称凯联公司），类型：有限责任公司，住所：常州市金坛区东环一路669号，法定代表人：于秋阳，经营范围：房屋建筑工程监理甲级（可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务）、市政公用工程、园林景观工程监理服务等。具有房屋建筑工程监理甲级等资质。

3.总承包单位

江苏金祥建设工程有限公司（以下称金祥公司），类型：有限责任公司，住所：常州市金坛区金城镇西门大街333号，法定代表人：杨国祥，经营范围：房屋施工建筑工程总承包；水电安装；市政公用工程施工总承包；钢结构工程专业承包；地基基础工程专业承包；国内建筑安装劳务服务等。具有建筑工程、市政公用工程施工总承包壹级等资质。

（三）项目概况

美吉科公司新建5G触摸屏及模组项目，位于常州市金坛区金科园东村东路，项目总投资6亿元，建设内容包括车间一、车间二、车间三、附房、门卫，总建筑规模为44004平方米，该工程立项批准文号为：坛发改备[2018]278号。2019年3月15日，收到常州市金坛区住房和城乡建设委员会的《金坛区工业项目超前跟踪服务通知》。

美吉科公司新建5G触摸屏及模组项目为金城镇政府代建项目，由金城镇政府委托江苏信达建设工程咨询有限公司对该项目进行跟踪管理，江苏信达建设工程咨询有限公司安排董国家为该项目的甲方现场负责人。

（四）合同签订情况

2019年6月26日，美吉科公司采用直接发包的形式将“美吉科新建5G触摸屏及模组项目车间一、车间二、车间三、附房、门卫施工总承包工程”发包给金祥公司，并与之签订《建设工程施工合同》，合同价6444万元，合同约定开工日期为2019年6月30日，总工期为270天，项目经理谈建良。

2019年8月1日，美吉科公司与凯联公司签订《建设工程监理合同》，由凯联公司对美吉科新建5G触摸屏及模组项目车间一、车间二、车间三、附房、门卫及泵房水池、附属工程监理，签约酬金35.5万元，监理期限为2019年6月30日始，至2020年3月25日止，项目总监田云。

2019年9月6日，金祥公司与一建公司分别签订《建筑（垂直运输）机械租赁合同》和《建筑（垂直运输）机械装拆合同》，金祥公司租赁一建公司3台QTZ40型和1台QTZ63型塔式起重机（以下简称塔吊）用于美吉科新建5G触摸屏及模组项目建设。一建公司下设设备租赁部，负责人丁锋，具体负责公司所属50余台塔式起重机和30余台施工升降机的管理、租赁、安装、拆卸、维护等工作，这4台塔吊的安装、拆卸及维护等均由该设备租赁部具体负责。

（五）事发塔吊安装情况

事发塔吊为一建公司在该工地安装的第3台，是2012年由常州江南建机有限公司制造出厂的QTZ40C型塔吊，产权单位为江苏金坛第一建筑安装工程有限公司，设备备案编号：苏备DHT16010002。事发前金祥公司美吉科工程项目部根据一建公司提供的塔吊基础图纸先完成了该塔吊基础施工，达到强度要求后，9月16日，一建公司将该塔吊相关资料报金祥公司美吉科工程项目部和监理审批后，书面告知区住建局建管中心。9月17日，丁锋安排工人将塔吊的相关部件装车，同时通知金祥公司美吉科工程项目部9月18日前去安装。

二、事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过：9月18日（多云，东北风3级，19℃～29℃）上午7时左右，一建公司塔吊安装队长徐粉留、安全员朱建军、王滨和陈国忠两名工人、装有塔吊构件的4辆卡车和1台汽车吊一起来到美吉科新建5G触摸屏及模组项目工地。安装人员先将塔吊构件从卡车上卸下，随后便开始安装，徐粉留负责将要安装的塔吊构件固定在汽车吊吊钩上，陈国忠和王滨负责安装，朱建军在现场指挥和监护。他们完成8个标准节的安装后，接着将外套架安装到标准节上，再安装上回转机构，在安装外套架与下回转支撑的4个联接销时发现部分销孔错位，联接销无法正常安装，徐粉留电话请示丁锋，丁锋仅在电话回复但未至现场跟踪确认，之后现场工人并没有把联接销全部安装到位，而是继续安装了驾驶室、塔帽、平衡臂、配重、起升臂等。作业期间，金祥公司美吉科工程项目部、安全员，凯联公司美吉科工程监理组人员在现场警戒，其间丁锋也到现场察看。至11时，塔吊的整体构件已基本安装到位。

13时10分左右，安装工人回到现场进行塔吊调试。14时15分，朱建军接丁锋的电话安排去别处工地维修提升机，至此一建公司现场无监管人员。因塔吊外套架与下回转支撑的部分联接销未安装，徐粉留回公司仓库找来两个前端较小的轴销，他爬到塔吊上面将轴销递给了王滨。根据施工现场门卫处监控视频显示，15时02分50秒起，陈国忠操作该塔吊上部结构顺时针转动，15时03分20秒，塔吊上部结构发生倾斜随后整体从塔身掉落至塔身南侧地面，陈国忠随驾驶室掉落至地面，王滨从外套架顶部东侧坠落地面，徐粉留位于塔吊顶部平台下方的标准节内。

下图为事故现场航拍图：

2.事故救援情况：事故发生后，徐粉留从塔顶下到地面，工地上其他班组工人也闻声赶来，现场人员先后拨打了120和110,120救护车赶来先将王滨送去金坛区人民医院抢救，随后现场人员通过工地上挖机将塔吊驾驶室吊起后把陈国忠救出后由救护车送往金坛区人民医院抢救。王滨因伤势过重经抢救无效于当日死亡，陈国忠在金坛区人民医院抢救13天后，于10月1日转送常州市第一人民医院救治，至本事故报告出具之日，陈国忠伤势有所好转，暂无生命危险。

接到事故报告后，区公安部门、住建局、应急管理局和金城镇政府的相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。区住建局对该工地下达暂时停工通知书。

3.事故应急救援评估

事故发生后，工地立即启动了应急救援工作，两名伤者被立即送往就近医院抢救，无时间上的拖延等待，两名伤者送医后，事故单位也在经济上积极配合医院的治疗，未因医疗费用等问题延误救治。相关部门在接到事故报告后，第一时间相继赶赴现场进行处置，事故有关单位和人员均到场。经评估，本次事故应急救援工作基本及时有效。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“9·18”事故，造成1人死亡，1人重伤。

死者：王滨，男，36岁，塔吊安装拆卸工，生前住金坛区金城镇岳阳村委丁巷村，身份证号码3204821983****5619。经调查，王滨取得建筑起重信号司索工（证书编号苏D032018001185）和建筑施工升降机、物料提升机安装拆卸工（证书编号苏D082017000069）特种作业操作资格证有效期分别至2020年11月6日和2021年8月5日,取得的建筑塔式起重机安装拆卸工特种作业操作资格证（证书编号苏D072011000018）使用期自2011年4月4日至2017年4月3日，2013年4月经过第一次复核，之后无复核记录。

伤者：陈国忠，男，现年53岁，塔吊安装拆卸工，取得建筑塔式起重机安装拆卸工（证书编号苏D072016000067）特种作业操作资格证有效期至2020年6月1日，家住金坛区西城街道文化新邨，身份证号码3204821966****7312，经金坛区人民医院诊断：陈国忠多发伤，右侧多发肋骨骨折，右侧血气胸，右肺挫伤，肝包膜下血肿，骨盆骨折，髂内血管损伤，L1-2右侧横突骨折，全身多处软组织损伤，住院治疗13日后，于10月1日转入常州市第一人民医院继续治疗。

事故造成直接经济损失220余万元，其中赔偿死者家属110万余元，设备损失约10万元，至事故报告出具之日陈国忠治疗费用约100万元。

四、事故性质和事故原因分析

经对事发现场的勘察：掉落的塔吊上部结构上，下回转支撑与外套架用于连接的耳板（共4个），北侧2个未变形，东南角耳板变形，西南角耳板与外套架通过连接销固定，此处连接的外套架从整体上撕裂后与回转支撑一起掉落，但连接销无定位开口销；下回转支撑封顶螺丝连接孔（共4个），3个未变形，东南角连接孔撕脱并残留在塔身标准节顶部，地面掉落4根螺杆，1根有双螺帽，另外3根无螺帽，其中1根弯曲变形。

下图为落地后的塔吊下回转底部以及塔身顶部情况：

（一）直接原因

安装人员未严格按照正确的步骤进行塔吊安装，在外套架与下回转支撑的连接销轴未全部安装到位的情况（需要安装四个角的销轴仅安装西南角1个销轴），便进行下道工序的安装，而在塔吊各部位已经就位以后再安装外套架与下回转支撑之间的连接销轴，同时下回转支撑与标准节之间4个高强螺栓仅安装好了东南角处的1个螺栓；安装人员在下回转支撑与外套架及标准节未完全可靠连接的情况下进行上部结构回转，结果在回转过程中上部结构失衡，在仅有与之连接的外套架西南角撕裂、下回转支撑与标准节连接的东南角连接孔撕裂后失去连接整体掉落，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.一建公司对塔吊现场安装作业的安全管理不到位，安排建筑塔式起重机安装拆卸工特种作业操作资格证已过期人员从事塔吊安装工作，未督促安装人员严格按照塔吊安装程序和操作规程进行安装作业，专职安全管理人员未全程监控塔吊的安装调试过程，未安排专业技术人员现场监督，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，是造成本起事故发生的间接原因之一。

2.金祥公司美吉科工程项目部未认真审核专业分包单位的建筑塔式起重机安装拆卸人员资格，虽发现专业分包单位现场无安全员在场进行安全管理的问题，未采取进一步处置措施，也未要求专业分包单位安排专业技术人员现场监督，对塔吊安装现场的安全统一协调管理不到位，是造成本起事故发生的间接原因之二。

3.凯联公司美吉科工程监理组未认真审核建筑塔式起重机安装拆卸人员资格，对塔吊安装现场无专人安全管理的问题未能及时采取相应的处置措施，对塔吊安装现场的安全监理不到位，是造成本起事故发生的间接原因之三。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.王滨，江苏金坛第一建筑安装工程有限公司塔吊安装拆卸工，经过专门的塔吊拆装技能及安全培训，且有多年实际工作经历，清楚正确的塔吊安装程序和注意事项，但在本次塔吊安装过程中未严格按照安装步骤进行塔吊安装作业，在下回转支撑与外套架及标准节未完全可靠连接的情况下指挥塔吊进行回转，此外，在建筑塔式起重机安装拆卸工特种作业操作资格证过期后仍从事塔吊安装工作，对事故的发生负有一定的责任，鉴于已死亡，免予追究责任。

2.陈国忠，江苏金坛第一建筑安装工程有限公司塔吊安装拆卸工，经过专门的塔吊拆装技能及安全培训，且有多年实际工作经历，清楚正确的塔吊安装程序和注意事项，但在本次塔吊安装过程中未严格按照安装步骤进行塔吊安装作业，在下回转支撑与外套架及标准节未完全可靠连接的情况下操作塔吊进行回转，对事故的发生负有一定的责任，建议由江苏金坛第一建筑安装工程有限公司按照相关管理规定进行处理。

3.徐粉留，江苏金坛第一建筑安装工程有限公司塔吊安装队长，经过专门的塔吊装拆技能及安全培训，未严格督促安装人员按照安装步骤进行塔吊安装作业，未制止安装人员在下回转支撑与外套架及标准节未完全可靠连接的情况下进行回转，对事故的发生负有管理责任，建议由江苏金坛第一建筑安装工程有限公司按照相关管理规定进行处理。

4.丁锋，江苏金坛第一建筑安装工程有限公司设备租赁部负责人，也是此次塔吊安装作业的现场负责人，安排建筑塔式起重机安装拆卸工特种作业操作资格证已过期人员从事塔吊安装工作，在作业过程中将专职安全员调往别处且未安排专业技术人员在现场监督，造成塔吊安装作业安全管理缺失，对本起事故负有领导和管理责任，建议由司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

5.赵建平，江苏金坛第一建筑安装工程有限公司法定代表人、总经理，未认真履行本单位主要负责人安全生产工作职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

6.谈建良，江苏金祥建设工程有限公司美吉科新建5G触摸屏及模组项目工程项目经理，未认真履行项目经理工作职责，对专业分包单位的安全生产工作统一协调管理不到位，对本起事故负有管理责任，建议由江苏金祥建设工程有限公司按照相关管理规定进行处理。

7.谢斌，江苏金祥建设工程有限公司美吉科新建5G触摸屏及模组项目工程专职安全员，对塔吊安装单位的进场作业人员作业资格审查不严，未发现王滨持有的建筑塔式起重机安装拆卸工特种作业操作资格证已过期的问题，对专业分包单位的安全生产工作统一协调管理不到位，对本起事故负有管理责任，建议由江苏金祥建设工程有限公司按照相关管理规定进行处理。

8.田云，常州凯联工程监理有限公司美吉科新建5G触摸屏及模组项目工程项目总监，未认真履行监理工作职责，对塔吊安装单位的进场作业人员作业资格审查不严，未发现王滨持有的建筑塔式起重机安装拆卸工特种作业操作资格证已过期的问题，对塔吊安装作业的安全监理不到位，对本起事故负有安全管理责任，建议由常州凯联工程监理有限公司按照相关管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

1.江苏金坛第一建筑安装工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，塔吊安装现场的安全管理缺失，未安排专业技术人员现场监督，安排安排建筑塔式起重机安装拆卸工特种作业操作资格证已过期人员从事塔吊安装工作，未认真开展作业现场的事故隐患排查治理工作，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.江苏金祥建设工程有限公司对专业分包单位的安全生产工作统一协调管理不到位，未认真审核塔吊安装单位现场作业人员的特种作业操作资格证书，未认真督促专业分包单位落实塔吊安装安全施工措施，建议由主管部门依据相关法律法规给予处理。

3.常州凯联工程监理有限公司对塔吊安装作业的安全监理不到位，未认真审核塔吊安装单位现场作业人员的特种作业操作资格证书，未认真督促塔吊安装单位落实塔吊安装安全施工措施，建议由主管部门依据相关法律法规给予处理。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.江苏金坛第一建筑安装工程有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，进一步建立健全施工现场的安全生产保障体系，严格执行相关施工安全技术和管理规定，加强对施工现场塔吊安装、拆卸作业的现场安全管理，在塔吊安装、拆卸作业时，应当编制拆装方案、制定安全施工措施，并由专业技术人员现场监督。督促作业人员严格按照程序和作业流程进行作业，同时加大施工现场安全检查力度，及时排查消除事故隐患。

2.江苏金祥建设工程有限公司要切实履行施工总承包单位职责，严格执行建筑施工安全管理规定和技术规范，加强对分包单位的管理，将安全生产管理工作贯穿施工全过程，消除安全管理盲区。

3.常州凯联工程监理有限公司要切实履行施工现场的安全监管职责，督促各施工单位严格执行建筑施工安全管理规定，加强施工现场安全监督，确保施工安全。

4.建设主管部门也应切实履行监督管理职责，加强对在建项目的跟踪管理，严格安全监管措施，加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为，督促施工单位落实安全生产主体责任。

                                                                                                       常州市金坛区人民政府“9·18”起重伤害事故调查组

                                                                                                                                        2019年11月15日

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