2019年9月1日15时30分左右，江苏冠优钢结构建设工程有限公司专业承包的常州新欧新材料科技有限公司新建PVC地板研发与生产项目—车间三、四及辅助车间钢结构工程，在施工过程中发生一起高处坠落事故。事故造成1人死亡，直接经济损失120万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2019年9月2日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局、住建局和儒林镇政府相关人员参加的“9·1”高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1．名   称：江苏冠优钢结构建设工程有限公司（以下简称冠优公司）    

2.类   型：有限责任公司

3．住   所：武进区横林镇双蓉村卫芙路93号

4.法定代表人：张华强

5．经营范围：钢结构工程、园林绿化工程、园林景观工程、市政工程、土建工程、城市道路与照明工程、房屋建筑工程、室内外装饰工程的设计、施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6.《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字[2018]003207

7.资质类别及等级：钢结构工程专业承包贰级等

8.张华强、王纯琴夫妇和朱建峰三人在2008年合伙成立了常州市冠球钢结构工程有限公司，主要从事钢结构的生产，出于市场经营需要，2018年三人又合伙成立了江苏冠优钢结构建设工程有限公司，并申领了钢结构工程专业承包资质证书及安全生产许可证，从事钢结构工程的施工。因为张华强和王纯琴夫妇还有其他经营项目，不实际参与两公司的日常管理，公司由总经理朱建峰组织经营和管理。

（二）事故相关单位

1.建设单位

常州新欧新材料科技有限公司（以下简称新欧公司），类型：有限责任公司（法人独资），住所：金坛区儒林镇园区西路12号，法定代表人：陶建峰，经营范围：纳米材料的研发、生产及销售；塑料制品的研发、生产、销售、技术咨询及技术服务；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.监理单位

江苏宏达工程管理有限公司（以下简称宏达公司），住所：宜兴市环科园兴业路298号，法定代表人：杭旭涛，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程监理服务等，具有房屋建筑工程监理甲级等资质。该公司在金坛设有分公司，注册地址位于常州市金坛区兴河东路015号，负责人吴春方。

3.施工总承包单位

江苏东浒建工有限公司（以下简称东浒公司），法定代表人：孙桦，企业住所：常州市金坛区儒林镇园区西路12号，经营范围：房屋建筑工程、公路工程、市政公用工程的施工等；资质等级：建筑工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级；《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字[2015]042005。

（三）项目概况

常州新欧新材料科技有限公司新建PVC地板研发与生产项目，位于常州市金坛区儒林镇博洋路，项目总投资6亿元，项目规模为新建生产厂房及附属用房80000平方米，包括：车间二、车间三、车间四、辅助车间、装配车间、厕所、浴室、厕所A、厕所B、门卫和配电房，该项目取得《江苏省省投资项目备案证》（坛发改备[2018]150号）。2018年12月11日，收到常州市金坛区住房和城乡建设委员会的《金坛区工业项目超前跟踪服务通知》。

（四）合同签订情况

2019年3月1日，新欧公司与宏达公司签订《建设工程监理合同》，由宏达公司对常州新欧新材料科技有限公司新建PVC地板研发与生产项目车间二、车间三、车间四、辅助车间、装配车间、厕所、浴室、厕所A、厕所B、门卫和配电房工程实施监理，签约酬金62.91万元，项目总监吴春方。

2019年3月4日，新欧公司与东浒公司签订《建设工程施工合同》，由东浒公司对常州新欧新材料科技有限公司新建PVC地板研发与生产项目车间二、车间三、车间四、辅助车间、装配车间、厕所、浴室、厕所A、厕所B、门卫和配电房工程施工总承包，合同价6200万元，东浒公司随后组建项目部进场，项目经理原为史本卫，5月22日经审批变更为于欣。

2019年3月，东浒公司与冠优公司签订《建设工程施工专业分包合同》，由冠优公司专业承包常州新欧新材料科技有限公司新建PVC地板研发与生产项目—车间三、四及辅助车间钢结构工程，分包合同价1635万元，冠优公司总经理朱建峰兼任该项目总负责人，潘军为项目经理，周建刚为现场负责人，下设4个作业班组，其中3个班组各自负责一部分厂房的钢结构安装，另外一个班组负责3个车间的屋面彩钢瓦施工。事故厂房钢结构安装班组为曹明洪班组，冠优公司内部以每平方13元的安装费用将安装作业交由曹明洪，由其组织人员实施。

（五）事发车间作业情况

事故发生车间三钢结构屋面西起39轴北侧立柱附近。车间三为单层钢结构厂房，总建筑面积21815平方米，分为南北两跨，每跨24米，东西分45轴，每轴间距6米，屋面檐口高10.95米。该厂房的钢结构安装由曹明洪班组具体负责。事发前屋面横梁、檩条已安装，正在进行屋面及墙面剩余结构件的安装。

2019年8月31日，宏达公司监理组在巡查中发现该车间在天沟板吊装过程中未设置警戒且现场无专人指挥的事故隐患，出具了监理通知单，要求项目部在吊装过程中安全措施设置到位，确保工程安全施工。

（六）事发车辆及驾驶员情况

事发当天配合曹明洪班组作业的吊车是一台东岳牌TA5152JQZQY12C型汽车起重机，额定起吊重量12吨，车牌号为苏BF1579，出厂日期2008年4月，该车的实际所有人为相春前，注册登记在江阴市腾发起重安装工程有限公司名下，行驶证注册日期2008年6月23日，检验有效期至2020年6月，强制报废期止2038年6月23日。冠优公司钢结构吊装所需的吊车都是由朱建峰电话联系江阴市腾发起重安装工程有限公司负责人李波，双方不签订专门的租用协议，吊车按日结算费用。相春前雇佣冯迪驾驶和操作这辆吊车，工资按月结算。

冯迪，男，连云港市东海县白塔镇白塔村41-9号，身份证号3207221996****1611，取得沭阳县市场监督管理局颁发的特种设备作业人员资格证书，持证项目为流动式起重机司机，有效期至2022年12月20日。

二、事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过：9月1日（小雨~中雨，东南风3级，21℃-24℃）13时左右，曹明洪（未取得建筑起重司索信号工特种作业操作资格证）安排吊车吊运天沟板（不锈钢材质、长6米，单片重120KG）至三车间屋面，他在地面捆扎挂钩，赵明义（死者）在屋面解钩，冯迪驾驶吊车进行吊运，每摞天沟板吊放至屋面不同的位置。15时许，他们在车间三北侧将一摞天沟板吊放到北侧西起38轴屋面横梁上后，赵明义移动到北侧西起39轴立柱附近的屋面横梁上等待吊车将下一摞天沟板卸运在那里。15时30分左右，曹明洪将一摞（共7片）天沟板用一根吊带捆好并挂到吊钩上后示意吊车起吊后，便和巡查到此的周建刚商量工作，冯迪在驾驶室操作吊车，先将吊物提起来然后再向屋面方向转动吊臂，突然吊着的天沟板撞击到北侧屋檐上的女儿墙并发出很大的声响，冯迪随即操控吊车将吊臂向反向回转，此时天沟板遭撞击后悬在空中打转，再一次撞击到女儿墙，随后车间三北侧西起37轴—44轴已安装立柱和檩条的女儿墙全部向北侧掉落，赵明义也从屋面摔下去了。

2.应急处置情况：事故发生后，在场工友立即赶到赵明义摔落点去查看，此时赵明义面朝下趴在车间内39轴立柱附近的砖渣地面上，安全帽滚落在旁边，头部有血流出，闻讯赶来的工地现场负责人周建刚一边向公司领导报告，一边安排工地上的面包车将伤者送往金坛区人民医院抢救。终因伤势过重，赵明义于当日死亡。

接到报告后，区应急管理局、公安部门、住建局和儒林镇政府相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。区住建局对该工地下达暂时停工通知书。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“9·1”事故，造成1人死亡，死者：赵明义，男，27岁，生前从事钢结构安装工作〔未取得建筑施工（登高作业，电气焊、切割和建筑起重司索信号工）特种作业操作资格证〕，贵州省清镇市卫城镇人，身份证号码5201811992****2674。事故造成直接经济损失120万余元。

四、事故性质和事故原因分析

经对事发现场的勘察：车间三屋面北侧西起0-20轴女儿墙完好，20轴-45轴女儿墙缺失，地面有散落的女儿墙钢结构部件，39轴无生命线、37、38和40轴有生命线但北端均未固定。QY12C型汽车起重机停在车间北侧38轴—40轴区间内。

（一）直接原因

吊车在无专人指挥的情况下吊运天沟板，在吊物起吊高度未完全超过女儿墙的情况下转动吊臂，导致吊物撞击到女儿墙，撞击后吊车驾驶员反向转动吊臂避让时，单根吊索捆绑的天沟板因旋转又再次撞击到女儿墙，经两次撞击的女儿墙最终整段掉落，同时造成站立在女儿墙旁边、屋面横梁上的赵明义跌落，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.冠优公司进行吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，未能确保作业人员对操作规程的遵守和安全措施的落实。对作业现场的隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2.东浒公司项目部对专业分包单位的安全生产统一协调管理不到位，未认真督促专业分包单位及时消除事故隐患。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.冯迪，吊车司机，在对吊物起吊状态判断不足情况下转动吊臂，导致吊运物体撞击女儿墙引发本起事故，对事故的发生负有责任,建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

2.曹明洪，钢结构安装班组负责人，具体负责车间三事发部分钢结构的安装，未取得相关资格指挥吊装作业，在组织吊装作业过程中未按照起重机械安全规程等规范要求指挥吊车司机吊装，未认真落实吊装作业的各项安全防范措施，对本起事故负有安全管理责任，建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3.朱建峰，江苏冠优钢结构建设工程有限公司总经理，负责公司全面工作，未认真履行单位主要负责人安全生产工作职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任。建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

４.周建刚，江苏冠优钢结构建设工程有限公司新欧公司新建车间三、四及辅助车间钢结构工程现场负责人，未认真履行现场负责人安全生产工作职责，对下属施工班组的安全管理不到位，对作业现场的隐患排查治理不到位，未认真落实屋面吊装作业的各项安全防范措施，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏冠优钢结构建设工程有限公司按照公司管理规定进行处理。

５.冯东东，江苏冠优钢结构建设工程有限公司新欧公司新建车间三、四及辅助车间钢结构工程专职安全员，对吊装作业现场的安全检查和管理不到位，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏冠优钢结构建设工程有限公司按照公司管理规定进行处理。

6.于欣，江苏东浒建工有限公司新欧公司施工总承包工程项目经理，未认真履行项目经理安全生产工作职责，对分包单位的安全生产统一协调管理不到位，对本起事故负有管理责任，建议由江苏东浒建工有限公司按照公司管理规定进行处理。

7.徐建东，江苏东浒建工有限公司新欧公司施工总承包工程项目负责人，未认真履行项目负责人安全生产工作职责，未加强施工现场安全管理，对本起事故负有管理责任，建议由江苏东浒建工有限公司按照公司管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

江苏冠优钢结构建设工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理，未认真落实吊装作业的各项安全防范措施，对作业现场的隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和相关部门要根据事故处理“四不放过”的原则，扎实采取措施，防止事故的发生：

1.江苏冠优钢结构建设工程有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，严格落实建筑施工、吊装作业的各项安全管理规定和技术规范，进一步建立健全施工现场的安全生产保障体系，配齐安全管理人员，对吊装等危险作业应当安排经过专门培训和取得相应资格的人员进行现场安全管理，加大对施工人员安全培训教育力度，提高员工危险辨识和防范事故的能力，落实班前安全和技术交底，合理组织施工，加大施工现场安全检查力度，及时排查消除事故隐患，杜绝各种冒险作业行为，确保施工安全。

2.江苏东浒建工有限公司要切实履行施工总承包单位安全管理职责，严格执行建筑施工、起重作业的各项安全管理规定和技术规范，加强对分包单位的跟踪管理，将安全生产管理工作贯穿施工全过程，消除安全管理盲区。

3.江苏宏达工程管理有限公司要切实履行施工现场的安全监管职责，督促施工单位严格执行建筑施工和起重作业安全管理规定，加强施工现场安全监督检查，确保工程的安全。

4.相关主管部门也应切实履行监督管理职责，进一步督促各参建单位落实安全生产主体责任，加强对在建项目的跟踪管理，严格安全监管措施，加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为，防止各类事故的发生。

                                                                                                       常州市金坛区人民政府“9·1”高处坠落事故调查组

                                                                                                                           2019年10月19日

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