2019年8月20日7时40分左右，位于金坛区儒林镇的金坛区儒林湖香苑二期保障性安置房2标段工程，专业分包单位常州市鑫策搭建有限公司在施工过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失140万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2019年8月21日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局、住建局和儒林镇政府相关人员参加的“8·20”高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1．名   称：常州市鑫策搭建有限公司（以下简称鑫策公司）    

2.类   型：有限责任公司

3．住   所：常州市天宁区红梅街道胜利村委大圩村608号

4.法定代表人：郑立荣

5．经营范围：建筑工程脚手架作业搭建，防电架搭建，钢管租赁服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6.《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字[2012]040054-1

7.资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级

8.该公司于2011年成立，法定代表人兼总经理郑立荣，主要从事建筑工程脚手架作业搭建劳务分包，现有在册劳务工人20余人，2018年产值300余万元。

（二）事故相关单位

1.建设单位

常州江东房地产开发有限公司（以下简称江东房产公司），类型：有限责任公司（法人独资），住所：金坛区东环一路669号，法定代表人：李文俊，该公司为金坛区政府下属国有企业，主要从事房地产开发，承担部分金坛区政府性投资项目的开发建设，包括基础设施建设、危旧房翻建、旧城改造和拆迁安置房建设等。儒林湖香苑二期保障性安置房工程项目负责人：周祥祥。

2.监理单位:常州凯联工程监理有限公司（以下简称凯联公司），住所：常州市金坛区东环一路669号，法定代表人：于秋阳，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、园林景观工程监理服务，具有房屋建筑工程监理甲级等资质。

3.施工总承包单位:江苏城东建设工程有限公司（以下简称城东公司），法定代表人：周月怀，企业住所：常州市金坛区金城东环二路49号，经营范围：房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包等；资质等级：建筑工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包壹级等。

（三）项目概况

金坛区儒林湖香苑二期保障性安置房工程，位于常州市金坛区儒林镇239省道东南侧、南阳路西侧，项目总投资8.3亿元，工程内容包括：1#-8#住宅楼、S1#-S3#商业用房、C1#开闭所、C2#小区变和地下室，总建筑面积15.49万平方米，该项目先后取得《不动产权证书》〔苏（2019）金坛区不动产权第0001848号、苏（2019）金坛区不动产权第0001876号〕、《建设用地规划许可证》（地字第320482201900026号）等。2018年8月，建设单位将该工程分为两个施工标段进行公开招标，其中一标段工程为5#-8#楼、S1#-S2#商业用房、C1#开闭所及配套地下室，二标段工程为1#-4#楼、S3#商业用房、C2#小区变及配套地下室，最终确定一标段中标单位为江苏儒林建设工程有限公司，二标段中标单位为江苏城东建设工程有限公司，随后办理了《建筑工程施工许可证》（一标段施工许可编号320482201903040101；二标段施工许可编号320482201903040201）。

（四）合同签订情况

2018年7月10日，江东房产公司与凯联公司签订《建设工程监理合同》，由凯联公司对儒林湖香苑二期保障性安置房工程（含一标段和二标段）施工阶段实施监理，签约酬金460万元，项目总监唐劲松。

2018年9月15日，江东房产公司与城东公司签订《建设工程施工合同》，合同价1.6787亿元，城东公司随后组建项目部进场，项目经理原为汤国建，2019年4月变更为王盛柏，项目负责人周建平。

2018年11月18日，城东公司与鑫策公司签订《架子工劳务分包协议》，由鑫策公司劳务分包儒林湖香苑二期保障性安置房二标段工程外墙脚手架、通道棚、斜道、“四口、五临边”，塔吊附着周边防护栏杆的搭设及拆除等工作，合同暂估价195万元，鑫策公司安排吴义胜担任项目现场负责人。

（五）事发脚手架搭设情况

事故发生在3#楼西侧十四层外墙脚手架上，该楼为地上框架17层，1.5万平方米，建筑总高度49.6米，每层层高2.9米。事发时主体开始14层结平，外墙脚手架进行第二道水平挑网的搭设。

根据工程特点，儒林湖香苑二期保障性安置房工程1#、2#、3#、4#楼均采用花篮拉杆工具式悬挑外脚手架，从2层结平开始采用悬挑脚手架施工，整体脚手架共做三次悬挑，高度为2-7层、8-13层、14-顶层，每次悬挑17.4米；在8层结平设置第一道水平挑网，14层结平设置第二道水平挑网。按照脚手架搭拆施工方案，正常情况下外墙脚手架随建筑物主体施工进度同步搭设，始终高于主体操作层1.8米。

鑫策公司承接工程后，内部将3#、4#楼外墙脚手架的搭设工作交由朱时周班组进行，朱时周安排班长张青华带领5、6名工人常驻现场工作，因脚手架搭设工作量不尽相同，根据工程进度时多时少，朱时周与同为脚手架搭设班组负责人的老乡叶宗堂形成默契，需要时相互借用对方工人作业，并对用工情况进行记录，年终对账结算。2019年8月19日，叶宗堂打电话给朱时周，说自己的工地暂时停工，想安排王克林（死者）和李树贵去朱时周的工地上干活，朱时周同意了，8月20日早晨朱时周之子朱明玉开车将2人带达湖香苑工地交由张青华安排工作。事发时3#楼正在进行第二道水平挑网搭设。

二、事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过：8月20日（多云，东北风2级，23℃-31℃）6时许，张青华把原有工人和新加入的王克林两人并到一起分配工作，其中高文金、任新年、田姓工人和王克林负责在3#楼14层搭设水平挑网，张青华自己带另一个工人到4#楼内干活，其余人则分散在其他区域工作。高文金、任新年和田姓工人三人合作安装支撑水平挑网立杆，王克林则独自在14层脚手架上给装好的立杆上安装扣件。至7时40分左右，正在4#楼（位于3#楼西侧）一楼作业的木工普国金突然听到一声巨响，应声发现3#楼西墙第一道水平挑网上破了一个洞，楼下地面仰面躺着一个人，他赶紧找到正在工地巡查的工地负责人史腊生并报告出事了。

2.应急处置情况：在3#楼南侧电梯井附近的史腊生立即赶到事发现场，因当天3#楼西侧并无其他工种在作业，史腊生判断伤者是架子工，便电话通知张青华到场，因王克林初次到该工地工作，张青华并不熟悉，又找来其他架子工共同辨认，最终确认伤者是王克林。随后接报后赶到的120救护车将王克林送往区人民医院抢救，终因伤势过重，王克林于当日死亡。

接到报告后，区应急管理局、公安部门、住建局和儒林镇政府相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。区住建局对该工地下达暂时停工通知书。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“8·20”事故，造成1人死亡，死者：王克林，男，56岁，生前从事建筑架子工工作（未取得建筑施工特种作业操作资格证），河南省固始县马罡集乡人，身份证号码4130261963****1818。事故造成直接经济损失140万余元。

四、事故性质和事故原因分析

经对事发现场的勘察：3#楼14层为设置悬挑工字钢楼层，需等工字钢设置好后再搭设脚手架，因此外墙脚手架高度与主体基本持平,施工班组在脚手架与14层结平平行的步架外侧设置了临时防护栏杆，其立杆间隔1.5米，但仅在高度1.2米处设置一道横杆。事发时西侧外墙脚手架上第二道挑网的6根支撑立杆已安装，上端通过钢丝临时固定在14层步架或防护栏杆上，南起3根立杆顶端扣件已安装，第4根立杆顶端扣件未安装，其正下方对应第一道挑网破损处。              

（一）直接原因

3#楼西侧14层外墙脚手架未按规范设置临边防护，王克林在脚手架上作业和行走时未将所佩戴的安全带进行固定，结果不慎从高处摔落至地面死亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.鑫策公司未认真开展施工现场安全管理，对作业现场的隐患排查治理不到位，未采取技术或管理措施发现并消除施工班组使用未取得特种作业操作资格证的人员从事脚手架搭设作业，未按规范设置临边防护栏，高处作业人员未正确使用劳动防护用品的事故隐患。

2.城东公司项目部对专业分包单位的安全生产统一协调管理不到位，督促分包单位进行事故隐患整改不力，未认真排查和消除施工现场的各类事故隐患。

3.凯联公司监理组对施工现场的安全监理不到位，对脚手架搭设作业人员资格审查不严，虽在事发前已经发现和指出事发区域脚手架临边护栏存在安全隐患的问题，但对该隐患的整改跟踪不到位。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.朱时周，常州市鑫策搭建有限公司湖香苑二期二标段工程3#、4#楼脚手架班组负责人，使用未取得建筑施工特种作业操作资格证的人员从事脚手架搭设作业，对作业现场安全检查和管理不到位，对本起事故负有安全管理责任,建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

2.郑立荣，常州市鑫策搭建有限公司法定代表人、总经理，未认真履行单位主要负责人安全生产工作职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任。建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

3.吴义胜，常州市鑫策搭建有限公司湖香苑二期二标段工程脚手架搭设现场负责人，未认真履行现场负责人安全生产工作职责，未能及时发现和制止下属施工班组使用未取得建筑施工特种作业操作资格证的人员从事脚手架搭设作业，对脚手架搭设作业现场的隐患排查治理不到位，对本起事故负有安全管理责任,建议由常州市鑫策搭建有限公司按照公司管理规定进行处理。

4.王盛柏，江苏城东建设工程有限公司湖香苑二期二标段工程项目经理，未认真履行项目经理安全生产工作职责，对分包单位的安全生产统一协调管理不到位，对本起事故负有管理责任，建议由江苏城东建设工程有限公司按照公司管理规定进行处理。

5.周建平，江苏城东建设工程有限公司湖香苑二期二标段工程项目负责人，未认真履行项目负责人安全生产工作职责，未加强施工现场安全管理，对本起事故负有管理责任，建议由江苏城东建设工程有限公司按照公司管理规定进行处理。

6.史腊生，江苏城东建设工程有限公司湖香苑二期二标段工程现场负责人兼安全生产小组组长，未认真履行安全管理人员安全生产工作职责，未加强对施工现场的安全检查和管理工作，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏城东建设工程有限公司按照公司管理规定进行处理。

7.唐劲松，常州凯联工程监理有限公司湖香苑二期工程项目总监，未认真履行总监理工程师安全生产工作职责，对施工现场安全监管不到位，对现场作业人员资格审查不严，对已发现的事故隐患的整改跟踪不到位，对本起事故负有监理责任，建议由常州凯联工程监理有限公司按照公司管理规定进行处理。

8.王克林，常州市鑫策搭建有限公司架子工，被班组长临时安排到湖香苑二标段工地工作，对作业现场的危险因素辨识不清防范不够，未正确使用劳动防护用品，对本起事故负有一定责任，鉴于已死亡，免于追究责任。

（二）事故责任单位

常州市鑫策搭建有限公司未认真落实安全生产主体责任，使用未取得相应资格的特种作业人员从事脚手架搭设作业，未采取技术、管理措施，及时发现并消除施工现场事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和相关部门要根据事故处理“四不放过”的原则，扎实采取措施，防止事故的发生：

1.常州市鑫策搭建有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，进一步建立健全施工现场的安全生产保障体系，配齐安全管理人员，特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格方可上岗作业；加大施工现场安全检查力度，及时排查消除事故隐患，加大对施工人员安全培训教育力度，提高员工危险辨识和防范事故的能力，落实班前安全交底，督促教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，确保施工安全。

2.江苏城东建设工程有限公司要切实履行施工总承包单位安全管理职责，严格执行建筑施工安全管理规定和技术规范，加强对分包队伍的管理，将安全生产管理工作贯穿施工全过程，消除安全管理盲区。

3.常州凯联工程监理有限公司要切实履行施工现场的安全监管职责，督促施工单位严格执行建筑施工安全管理规定，加强施工现场安全监督检查，并督促相关单位及时消除事故隐患，确保工程施工安全。

4.属地政府和相关主管部门也应切实履行监督管理职责，进一步督促各参建单位落实安全生产主体责任，加强对在建项目的跟踪管理，严格安全监管措施，加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为，防止各类事故的发生。

                                                                            常州市金坛区人民政府“8·20”高处坠落事故调查组

                                                                                                      2019年10月19日

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