2019年4月13日7时50分左右，常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司的劳务工人在江苏常宝普莱森钢管有限公司PC分公司精整分厂热处理生产线作业过程中发生一起物体打击事故。事故造成1人死亡，直接经济损失约100万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和常州市应急管理局《关于对江苏常宝普莱森钢管有限公司“4·13”事故有关问题的批复》，2019年5月15日，常州市金坛区政府成立了由区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局、市场监管局和开发区管委会相关人员参加的“4·13”物体打击事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1.名     称：常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司（以下简称俊杰金坛分公司）

2.类     型：有限责任公司分公司

3.住     所：常州市金坛区西门大街2-4号

4.负责人：赵金萍

5.经营范围：国内劳务派遣、建筑劳务分包、境内职业介绍、劳务外包、物业服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6.运营情况：俊杰金坛分公司成立于2010年，主要从事劳务派遣业务，营业执照上登记的负责人赵金萍实际为常州俊杰人力资源有限公司的财务人员，俊杰金坛分公司实际由高产才负责运行。俊杰金坛分公司主要从事劳务派遣业务，现有管理人员3人，在册劳务人员100余人均被派遣到江苏常宝钢管股份有限公司工作，2018年公司产值？万元元。

（二）事故相关单位情况

江苏常宝普莱森钢管有限公司（以下简称普莱森公司），类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），住所：常州市金坛经济开发区金武路88号，法定代表人：曹坚，经营范围：生产和研发高端水暖器材、新型合金材料、电站用高压锅炉管、钢管；金属材料及其金属制品检测。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）相关合同情况

2018年5月26日，俊杰金坛分公司与普莱森公司签订《劳务派遣协议书》，俊杰金坛分公司根据普莱森公司用工需要，组织相关劳务人员以外派劳务形式到普莱森公司从事指定的工作，同时俊杰金坛分公司负责对这些劳务人员进行日常的管理和安排。俊杰金坛分公司安排朱洪卫常驻普莱森公司具体负责劳务人员招聘和日常管理工作。

（四）事发场所情况

事故发生在普莱森公司PC分公司精整分厂，该分厂主要生产锅炉用钢管，下设2条热处理线（对应3#、4#炉）和3条精整线（1#、2#、3#）。发生事故的为对应3#炉的热处理线上料工段。热处理线的主要生产流程为：上料工将管料吊放在进料台架并排列整齐后依次进炉处理，司炉工控制温度及设备巡查，处理好的管料进入料框，由下料工吊运走。该热处理线采用2班工作制：白班（早8时－晚8时），晚班（晚8时－早8时），每班5人，1名司炉工、2名上料工、1名下料工和1名管理员。该分厂共有17名俊杰金坛分公司的劳务派遣工人，其中3#热处理线上的李凤玉（本起事故中死者）为俊杰金坛分公司的劳务派遣工人。

事故发生地点位于3#炉的热处理线前置库料框内，该料框位于热处理炉北侧，共分5档用于存放不同直径的钢管；事发点位于南起第2档料框东侧，该档料框宽1.35米，事发时存放了一批Φ27钢管（长约20米）。

事发点上方有一台额定载重量10吨的桥式起重机（俗称行车），内部编号9#，安装于2012年。因作业需要，普莱森公司委托其他单位给该行车加装了吊臂，该吊臂长22米，高0.45米，宽0.4米，吊臂上共有9只吊钩，吊钩间距2.5米，自重约3吨；该行车原为专人在驾驶室操作，后来普莱森公司委托专业单位改装为无线遥控控制，遥控器采用的是Autec公司设备，遥控器上有钥匙开关（用于导通电源）、启动按钮、执行元件（摇杆和选择开关）和停止按钮等控制元件。

二、事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过：2019年4月13日7时40分许，精整分厂3#热处理线晚班和白班交接班后，白班工人开始作业，当班班长曹益华，李凤玉（死者）和刘保锋在上料区作业，李凤玉负责用行车将钢管吊运到热处理线的工作台架上，刘保锋负责将台架上的钢管排列整齐。7时50分左右，普莱森公司生产制造管理部的职工黄新军到精整分厂的茶水室冲开水，路过热处理线前置库2-2料框时看到行车的吊臂停在南起第2档内，约4、5分钟后黄新军返回时发现行车还停在那里，他便走近料框去查看，发现李凤玉趴在料框内靠近东端的钢管上，头部位置的钢管上有血迹。

2.应急救援情况：意识到出事了，黄新军立即跑去告诉下料区的曹益华，随后黄新军又通知精整分厂负责人许志鹏，许志鹏等人到现场后，立即拨打120，同时将事故情况报告给普莱森公司和俊杰金坛分公司的相关负责人。120救护车赶到后将李凤玉送金坛区人民医院抢救，后转入ICU。因伤势过重，区人民医院医生于4月26日23时15分宣布李凤玉抢救无效死亡。

接到事故报告后，开发区管委会，区公安部门、应急局、市场监管局相关人员先后赶到事发现场了解情况，要求企业全力救治伤者。区市场监管局责令暂时停用事发行车。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“4·13”事故，造成1人死亡，死者：李凤玉，男，51岁，俊杰金坛分公司的劳务派遣工人，工种为热处理岗位上料工，身份证号码3421301969****3712，户籍地安徽省亳州市利辛县孙庙乡贾寨村李刚营83号。事故造成直接经济损失约100万元。

四、事故发生原因和事故性质

经调查：事后发9#行车的吊臂停于2-2料框内南侧李凤玉倒地上方，距钢管堆顶0.6米，吊臂7#吊钩已挂好钢管上的钢丝绳。事发时李凤玉随身携带9#行车遥控器在2-2料框内进行钢丝绳挂钩作业。

（一）直接原因

李凤玉在料框内作业时随身携带处于通电启动状态的遥控器，作业过程中无意触碰遥控器摇杆，导致行车突然启动带动吊臂由北向南移动，撞击到李凤玉的头部，致其头部遭重创是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.俊杰金坛分公司未针对劳务用工单位的岗位实际对员工开展针对性的安全教育培训，致使遥控行车操作人员不清楚遥控器说明书中相关警告内容，在起重作业中断期间未按要求对遥控器进行关闭处理，同时劳务人员生产作业过程中，对现场的安全检查也不到位，未能及时发现和制止员工的违章违规行为。

2.普莱森公司精整分厂的现场管理人员对劳务派遣工人的安全管理也不到位，事发时死者独自进行挂吊作业，违反了车间的相关安全规程和法律法规的要求，相关管理人员未能及时发现和制止。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组讨论，对事故责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.李凤玉，热处理岗位上料工，负责通过无线遥控器操作行车，对起重作业中的风险性认知不足，未能严格按照无线遥控器用户手册来操作行车，作业时无意中启动了行车，致使其被吊臂击中头部重伤后死亡，是本起事故的直接责任者也是受害者，鉴于已死亡，免于追究责任。

2.高产才，俊杰金坛分公司实际负责人，未认真履行主要负责人安全生产工作职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

3.朱洪卫，俊杰金坛分公司驻普莱森公司劳务派遣工管理员，具体负责公司派遣到普莱森公司劳务人员的招聘和管理工作，未认真组织开展对劳务人员的安全教育培训工作，未对有劳务人员作业的区域和岗位开展安全检查工作，对事故发生负有管理责任，建议由常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司按照公司管理规定进行处理。

4.许志鹏，普莱森公司PC分公司精整分厂负责人，对精整分厂的安全管理、检查不到位，未能发现生产作业过程中存在的生产安全事故隐患，未对有劳务派遣工作岗位开展安全检查工作，对本起事故负有管理责任，建议由江苏常宝普莱森钢管有限公司按照公司管理规定进行处理。

5.吴文龙，普莱森公司PC分公司专职安全员，对作业现场的安全管理不到位，对行车吊装作业缺乏有效的检查和管理，未能及时制止作业现场的违章作业行为，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏常宝普莱森钢管有限公司按照公司管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司未认真落实企业安全生产主体责任，未认真组织开展员工的安全教育培训工作，未认真开展作业现场的安全管理工作，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司必须切实落实企业安全生产主体责任，进一步建立健全安全管理体系，对劳务人员开展针对性安全生产教育培训，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2.江苏常宝普莱森钢管有限公司必须加强对常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司劳务派遣人员的统一协调管理，加强对劳务人员的适岗安全培训，使其掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，同时加强对劳务派遣工作岗位的安全检查工作，督促劳务派遣工严格遵守相关安全生产规章制度和安全操作规程，确保生产安全。

3.开发区管委会要切实履行安全生产“党政同责、一岗双责”要求,加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，加大对企业的安全生产检查力度，防止类似事故再次发生。

                                                                      常州市金坛区政府“4·13”物体打击事故调查组

                                                                                             2019年6月6日

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