2019年5月19日9时50分左右，位于金坛经济开发区中兴路62号的常州森利门窗有限公司在组织实施室外污水管道工程施工过程中发生一起车辆伤害事故。事故造成1人死亡，直接经济损失95万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2019年5月20日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和开发区管委会相关人员参加的“5·19”车辆伤害事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成的事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位

1.单位名称：常州森利门窗有限公司（以下简称常州森利公司）

2.类   型：有限责任公司

3.住   所：金坛经济开发区中兴路62号

4.法定代表人：张文香  实际控制人：周佳华（与张文香夫妻关系）

5.经营范围：金属门窗、塑钢门窗、木质门窗、金属幕墙、铝单板、金属构件、栏杆、雨篷、仿古构件的生产、加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6.运营情况：2018年1月，上海森利建筑装饰有限公司总经理周佳华与江苏颐和新能源车业有限公司总经理施振平签订厂房租赁合同，租用江苏颐和新能源车业有限公司厂房从事建筑门窗的生产，租赁期从2018年3月12日起至2024年3月12日止。2018年4月，周佳华以该厂址注册成立了常州森利门窗有限公司，该公司实际为上海森利建筑装饰有限公司的生产基地，生产业务及产品全部由上海森利建筑装饰有限公司统一调度，常州森利公司法定代表人张文香实际不参与公司的生产经营和管理，上海森利建筑装饰有限公司总经理周佳华也是常州森利公司的董事长，常州森利公司总经理马小华协助周佳华管理公司,常州森利公司现有生产和管理人员近100人，2018年开票销售约1000万元。

（二）事故相关单位及个人

1.厂房出租单位：江苏颐和新能源车业有限公司，法定代表人施振平，施振平于2014年将位于金坛经济开发区中兴路62号的已建工业厂房买下后注册成立了江苏颐和新能源车业有限公司，主要从事电瓶车的制造，至2017年受市场影响，该公司就基本处于停产状态，2018年1月施振平将厂房整体出租给周佳华，因现场部分库存电瓶车以及根据租赁协议约定厂房主体的维护由出租单位负责，施振平安排吴国林在现场负责照看库存以及与承租单位进行厂房维修方面的工作联系。

2.周留海，男，57岁，金坛区金城镇冯庄村人，无固定工作单位，主要从事小型土石方、混凝土道路、排水管道等市政工程的施工，无营业执照，未取得相关施工资质和安全生产许可证，接到项目后雇佣人员作业。

（三）工程建设情况

常州森利公司成立后，根据环保验收要求，需将厂房外的几个化粪池通过污水管道接入市政污水管道系统。周佳华与施振平经过协商，确定由常州森利公司自行组织污水管道的施工，周佳华将此项工作交给公司总经办主任谢宜清具体负责。5月15日，谢宜清找周留海协商，双方实地勘察后确定工程内容为埋设Φ300的波纹管380米、新砌检查井10个，造价4.8万元。随后谢宜清把施工预算书面报周佳华审批同意。5月18日，谢宜清通知周留海施工合同拟好，周留海看过合同草稿表示无意见，同时告诉谢宜清他们5月19日进场施工，因当天是周六，合同盖不到公章，谢宜清同意周留海先施工，合同等5月20日盖好公章以后给周留海。

5月18日下午，周留海电话联系王网春（无固定工作单位），租赁其1台小型挖机（含驾驶员）到5月19日常州森利公司作业，同时通知手下工人杨小平也去干活。

（四）事发车辆情况

肇事车辆为当天现场作业的挖掘机，该挖机型号为雷沃牌FR60E型履带式液压挖掘机，由青岛雷沃工程机械有限公司制造，整车长6.09m，宽1.95m，高2.66m，大臂最小回转半径2.86 m，尾部回转半径1.7 m。王网春于2019年3月购得该挖机，后雇佣张万（男，21岁，连云港市灌云县南岗乡人）驾驶至今。

该挖机在大臂和尾部均贴有提醒人员远离的警示标志和标语。见下图：

二、事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过：2019年5月19日7时20分左右，周留海来到常州森利公司污水管道施工现场，此时杨小平、挖机及驾驶员张万已到场，随后便开始施工。周留海负责指挥挖机开挖同时测量开挖的标高，杨小平（死者）负责扶标尺和清理沟槽内的虚土，张万驾驶挖机在周留海的指挥下开挖沟槽。他们从车间东墙外的化粪池开始往南开挖，绕过墙角再往西挖。8时30分左右，谢宜清来到公司后也到施工现场去查看，并与周留海就施工事宜进行了交流，之后他便回办公室处理其他事务。9时许，挖机向西开挖约30m，遇到厂房南墙上用两堵墙(墙厚24 cm、两墙间距4.7m)砌成的垃圾存放区的东墙，挖机转向由西向东开挖两墙之间的沟槽，此时挖机头朝西，尾朝东。9时50分左右，两堵墙之间沟槽挖好后，挖机准备调转方向挖通东墙底部，此时杨小平手撑着铁锹柄靠在东墙的顶端休息，就在张万操作挖机调转方向的过程中，挖机尾部不慎挤压到了杨小平，杨小平发出“啊”的喊声。

2.事故救援情况：张万听到喊声后，连忙将挖机转回，杨小平随后倒落在开挖的沟槽中。周留海立即上前将杨小平抱起，同时拨打120，救护车赶到后将杨小平送至金坛区人民医院，因伤势过重，杨小平在医院抢救约40分钟后，医生宣告抢救无效死亡。因事发点位于车间南门附近，事发后在车间内干活的工人闻讯也来到现场，有人向公司副总张志锋报告，随后张志峰通知了谢宜清。

接到事故报告后，区公安部门、应急管理局和开发区安监分局相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。区应急管理局下达《现场处理措施决定书》，责令常州森利公司暂时停止污水管道工程施工和生产车间内的生产经营活动。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“5·19”事故，造成1人死亡，死者：杨小平，男，67岁，身份证号码3204221953****1617，户籍地常州市金坛区金城镇许岗村委东崔庄11号。事故造成直接经济损失95万余元。

四、事故原因分析和事故性质

事故发生后，事故调查组对事故现场进行了勘验：事发时挖机位于沟槽南侧0.9m处，挖机中心距离事发砌墙的距离为1.875m，略大于该挖机尾部1.7m的回转半径，事发时杨小平倚墙而立，完全处于挖机尾部回转半径范围内。

事故调查组经过调查、取证和分析，事故原因分析如下：

（一）直接原因

杨小平冒险站在挖机的作业回转区域内，在挖机转向时，被挤压在挖机尾部与墙壁之间的极小空间内，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.常州森利公司将污水管道工程发包给无相应施工资质、不具备安全生产条件的周留海来组织实施，未对施工现场进行安全管理，未采取技术、管理措施，及时消除作业现场的事故隐患，是造成本起事故发生的间接原因之一。

2.周留海以个人名义承接和组织实施污水管道工程，对挖机驾驶员和作业人员未开展安全教育培训，也未进行施工前的安全交底，未如实告知作业人员现场存在的各类危险因素和防范措施，对施工现场的安全管理不到位，未能及时发现并消除事故隐患，是造成本起事故发生的间接原因之二。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.杨小平，施工作业人员，安全意识薄弱，不清楚进入挖机作业回转区域的安全风险，挖机回转时未能注意避让，是本起事故的直接责任者，鉴于已死亡，免于追究责任。

2.张万，挖机操作手，操作挖机作业过程中对作业环境观察不细，未能及时发现杨小平处于挖机尾部回转半径内，对本起事故负有责任，，建议由司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3.周佳华，常州森利门窗有限公司实际控制人，未认真履行主要负责人安全生产工作职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

4.周留海，个体施工队负责人，不具备安全生产条件、无相应施工资质承接并组织实施污水管道工程，对施工作业现场安全管理不到位，未对作业人员安全教育交底不到位，对本起事故负有管理责任，建议常州森利门窗有限公司解除与周留海个人的工程施工合同关系。

5.谢宜清，常州森利门窗有限公司总经办主任，具体经办污水管道工程的实施，以包代管，对施工现场的安全监督管理不到位，对本起事故负有管理责任，建议由常州森利门窗有限公司按照公司管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

常州森利门窗有限公司未认真落实企业主体责任，违规将污水管道工程发包给不具备相应资质、不具备安全生产条件的个人来组织实施，未对施工现场进行安全管理，未采取技术、管理措施，及时消除作业现场的事故隐患，对本起事故负有管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.常州森利门窗有限公司必须将工程项目发包给具备相应资质和安全生产条件的单位，完善相关发包手续，同时加强对施工现场的安全管理工作，督促相关单位落实各项安全技术措施，确保工程安全。

2.常州森利门窗有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，认真执行国家安全生产有关法律法规，进一步企业建立健全安全管理体系，对生产现场的安全风险进行有效辨识和管控，对作业人员开展针对性的安全生产教育培训，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

3.开发区管委会要切实履行安全生产“党政同责、一岗双责”要求,督促企业落实安全生产主体责任，深刻吸取本次事故教训，进一步落实安全监管职责，加强对生产经营单位外包项目的监督检查，采取更加有力的措施，严厉打击违法违规行为，防止类似事故再次发生。

常州市金坛区政府“5·19”车辆伤害事故调查组

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