2019年4月25日1时左右，常州翔盛新型材料有限公司在生产作业过程中发生一起高处坠落事故。事故造成1人死亡，直接经济损失98万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2019年4月27日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和朱林镇政府相关人员参加的“4·25”高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1.名   称：常州翔盛新材料有限公司（以下简称翔盛公司）    

2.类   型：有限责任公司

3.住   所：常州市金坛区朱林镇五联村委桥头村89号

4.法定代表人：许建芬  实际控制人：甘伟兵（与法人夫妻关系）

5.经营范围：加气混凝土砌块、蒸压粉煤灰砌块的生产和销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6.运营情况：翔盛公司前身为金坛市宏基新型材料有限公司，2008年建厂，因经营不善2014年7月破产，甘伟兵通过金坛区法院拍卖程序购买下该厂，于2015年8月重新注册成立了常州翔盛新型材料有限公司，公司法人登记为许建芬，实际运营由甘伟兵负责。

2018年3月15日，甘伟兵将翔盛公司厂房及厂房内现有的所有设施、设备租赁给杨燕彬个人，双方签订《租赁合同》约定生产经营活动由杨燕彬实施，对外仍以翔盛公司名义。租赁期从2018年3月15日起至2027年3月15日。

杨燕彬承租翔盛公司后，将生产流程划分为生产后勤、锅炉（蒸养釜）和物流三部分，以翔盛公司的名义分别包给潘强成和郭景召，朱少林，姜磊。杨燕彬与承包人分别签订承包协议，约定承包费除物流外其他两部分以实际产量结算。员工由各承包人自行招募并管理，员工工资表由各分包人制作后由财务以公司名义发放，员工保险也以公司名义代办，最后在承包费用中扣除。

（二）事发工段情况

事故发生工段为翔盛公司厂区南部的制浆车间石灰破碎工段，主要生产设施为破碎机、石灰筒仓和斗式提升机，白班时间7时至19时，晚班时间是19时至次日7时，每半月轮换一次，每班1人操作装载机将石灰块从堆场铲入破碎机内破碎后，由提升机提升至顶部通过下料斜坡落到筒仓内储存；石灰筒仓底部直径6.6米，高16米，仓体北侧设置钢质爬梯通向顶部，石灰筒仓南侧2.6米为斗式提升机，提升机顶部作业平台与筒仓顶部通过斜梯联通，下方为车间彩钢瓦屋面（距地7米）。

下图为石灰筒仓及石灰斗式提升机：

（三）事发提升机情况

事故发生在石灰斗式提升机顶部平台，该平台距地面20米，作用为提升机传动电机安装平台和检维修平台，四周设置高约1米的防护栏杆，横向3档（材质为圆钢）。提升机顶部顶面盖板和下料斜坡东侧设有带门的洞口（24 X24cm）作为观察口。

2019年4月因为生产需要，郭景召等人将提升机传送方式由原先容易断的皮带改造为链条。但在使用过程中仍会发生链条松动、打滑、掉落等故障导致无法正常提升物料，严重时还会烧毁电机，发生故障后检维修人员需到提升机顶部平台通过观察口检查或排除故障；事发前一天，该提升机链条再次发生故障，并造成减速机轴断裂，直到当日19时许提升机才能正常使用。

二、事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过：2019年4月24日19时许，翔盛公司内夜班工人上岗作业，此时维修石灰提升机故障的机修工常红军和郭景召见提升机能正常运行后便下班休息。25日零时许，石灰破碎工段上料工孟瑜（死者）发现石灰提升机发生故障不能正常工作，他向当班班长郭强报告后，郭强先到提升机地坑里察看，随后又爬上提升机顶部平台，发现是链条松动、打滑造成提升机故障，为进一步紧固链条，郭强从顶部平台下来寻找工具准备再行处理。当他到地面时碰到孟瑜，郭强告诉了孟瑜提升机故障原因，孟瑜自行顺着筒仓爬了上去，郭强继续去寻找工具并向在宿舍休息的车间主任路松报告了提升机出故障的情况。1时许，郭强找来老虎钳和铁丝来到提升机底部，此时路松正在地坑内查看，两人刚说了几句话，突然听到“砰”的一声巨响，郭强抬头发现制浆车间屋顶破了一个洞，同时看到从洞口摔下的孟瑜躺倒在石灰筒仓和提升机之间的地面上。

2.应急救援情况：郭强赶紧上前扶起孟瑜，发现他没有反应，郭强告诉路松孟瑜摔下来了，让他上来帮忙，路松上来后见状立即叫其他工友帮忙，他们把孟瑜抬到平坦地方，给孟瑜做人工呼吸、胸部按压等急救措施，同时拨打120，并向相关企业领导报告。120救护车赶到后将孟瑜送到金坛区中医医院抢救，因伤势过重，孟瑜于当日死亡。

接到事故报告后，区公安部门、应急管理局相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。区应急管理局下达《现场处理措施决定书》，责令翔盛公司暂时停止生产经营活动。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“4·25”事故，造成1人死亡，死者：孟瑜，男，57岁，石灰破碎上料工，身份证号码4107251962****9779，河南省原阳县蒋庄乡西孟尧村人。事故造成直接经济损失98万余元。

四、事故发生原因和事故性质

经调查：翔盛公司石灰斗式提升机发生故障时，白班多数由机修工修理，夜班时因机修工休息，一般由当班班长处理小故障，但其他工人发现过孟瑜曾多次独自上到提升机顶部平台。

（一）直接原因

孟瑜擅自爬上提升机顶部平台，在没有个体防护措施情况下不慎跌落是本起事故发生的直接原因。造成孟瑜跌落的主要因素为：

1.石灰筒仓上的攀爬钢梯无防护措施且高度达16米，工人在攀爬过程中会消耗大量体力；

2.提升机顶部需要察看提升机内部情况的顶部观察口和下料斜坡观察口均在防护栏杆的防护范围之外；

3.孟瑜在20米高的提升机顶部平台活动未佩戴安全带，同时事发时为凌晨光线黑暗。

下图为无人机拍摄的事发现场情况：

（二）间接原因

1.翔盛公司将生产经营场所及设备出租给个人，对承租人安全生产工作统一协调、管理不到位；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2.杨燕彬租赁翔盛公司生产经营场所及设备后，以内部承包形式组织生产，未全面形成安全管理体系，未建立危险作业管理制度，作业人员多次违章作业未能及时发现并制止。同时对生产现场的安全风险未进行有效辨识和管控，对作业人员缺乏针对性安全生产教育培训，致使员工不清楚本岗位生产过程中存在的安全风险，不具备必要的安全生产知识。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组讨论，对事故责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.孟瑜，石灰破碎工段上料工，安全意识缺乏，擅自登上斗式提升机顶部平台，不慎跌落死亡，是本起事故的直接责任者，鉴于已死亡，免于追究责任。

2.甘伟兵，常州翔盛新型材料有限公司实际控制人，未认真履行主要负责人安全生产工作职责，将公司的生产场所及设备出租给个人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

3.潘强成、郭景召，常州翔盛新型材料有限公司生产和后勤承包人，未认真履行管生产必须管安全工作职责，对生产现场的安全管理不到位，未能及时发现并制止工人的违章作业，对本起事故负有管理责任，建议由司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

4.杨燕彬，常州翔盛新型材料有限公司承包人，实际组织该公司的生产经营活动，以内部分包形式组织生产，但未健全安全管理体系，未认真履行主要负责人安全生产工作职责，对本起事故负有领导责任，建议由朱林镇政府督促常州翔盛新型材料有限公司解除与杨燕彬个人的承租关系。

5.郭强，当班班长，未认真履行安全生产工作职责，对生产现场的安全管理不到位，未制止工人的违章作业行为，对本起事故负有管理责任，建议由常州翔盛新型材料有限公司按照公司管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

常州翔盛新型材料有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，将生产经营场所及设备出租给个人，对承租人安全生产工作统一协调、管理不到位；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.常州翔盛新型材料有限公司必须出租给具备安全生产条件的企业，并督促承租单位开展隐患排查治理工作，加强对承租单位使用过程中的安全管理。

2.常州翔盛新型材料有限公司必须牢固树立安全生产“红线意识”，进一步落实企业安全生产主体责任，建立健全安全管理体系，对生产现场的安全风险进行有效辨识和管控，对作业人员开展针对性安全生产教育培训，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

3.朱林镇政府要切实履行安全生产“党政同责、一岗双责”要求,督促企业落实安全生产主体责任，深刻吸取本次事故教训，进一步落实安全监管职责，加强对生产经营单位外包、出租项目的监督检查，采取更加有力的措施，严厉打击违法违规行为，防止类似事故再次发生。

                                                                                                      常州市金坛区政府“4·25”高处坠落事故调查组

                                                                                                                              2019年6月6日

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