2019年3月8日13时30分左右，常州金坛城乡建设工程有限公司承建的江苏特朗美铝单板有限公司新建车间1、车间2、研发车间工程，在施工过程中发生一起车辆伤害事故。造成一人死亡，直接经济损失136万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2019年3月11日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局、住建委和薛埠镇政府相关人员参加的“3·8”车辆伤害事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

江苏特朗美铝单板有限公司新建年产100万平方米铝单板生产线项目，位于常州市金坛区薛埠镇工业园区庄头路1号，项目总投资1.3亿元，工程包括车间1、车间2和研发车间的建设，该项目先后取得《企业投资项目备案通知书》（坛发改备字：【2017】74号）、《金坛区工业项目超前跟踪服务通知》等。事故发生在新建车间1内。

（二）事故相关单位基本情况

1．建设单位:江苏特朗美铝单板有限公司（以下简称特朗美公司），住所：常州市金坛区薛埠镇工业园区庄头路1号，法定代表人：赖恒书，经营范围：铝单板的生产、销售与安装（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.施工单位：常州金坛城乡建设工程有限公司（以下简称城乡建设公司），住所：常州市金坛区薛埠镇茅东大街100号，法定代表人：朱锁华，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、地基与基础工程、建筑装修装饰工程等，具有建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级等资质。《安全生产许可证》编号：(苏)JZ安许证字[2015]042003，具有建筑工程施工总承包贰级等资质。

3.监理单位：常州力鑫建设工程项目管理有限公司（以下简称力鑫管理公司），住所：常州市新北区通江中路305号，法定代表人：罗光安，经营范围：建筑安装工程、市政工程、园林绿化工程项目管理及监理等，具有房屋建筑工程监理乙级等资质。

（三）合同签订情况

2018年3月18日，特朗美公司采用直接发包的形式将新建车间1、车间2、研发车间工程发包给城乡建设公司，并与之签订《建设工程施工合同》，合同价2328万元，项目经理胡祖斌，项目负责人朱锁华。经调查，胡祖斌实际未参与项目管理，由朱锁华全面组织项目的实施。

2018年8月13日，特朗美公司与力鑫管理公司签订《建设工程监理合同》，由力鑫管理公司对新建车间1、车间2、研发车间工程施工阶段实施监理，签约酬金15.58万元，项目总监王希平。

（四）项目实施及事发车间1内的作业情况

城乡建设公司实际于2017年7月18日前后进场，施工至2017年10月17日停工，2018年4月18日左右复工，之后一直正常施工至今，至2019年2月工程主体已基本完工，项目部于2019年3月3日向常州市金坛区建设工程安全监督站提交了《建设工程终止施工安全监督申请书》，之后主要进行一些零星修补和室外道路等附属工程施工，原计划2019年4月竣工。

事故发生在新建车间1内，该车间总建筑面积19600平方米，为单层钢筋混凝土排架结构、马鞍板屋面厂房，层高12.1米，东西分为6跨，每跨宽度不等，其中最西边跨宽度24米，为事发所在地；事发时该车间主体已基本建成，施工单位在该车间西墙上由北往南约15米处预留了一个8米宽的门洞作为进出厂房的临时施工通道，待工程完工后再进行封堵。

2019年1月份，朱锁华为了室外道路施工需要租用了一套混凝土搅拌设备，将其安装在车间1内最西跨北端，同时将室外道路施工的劳务口头分包给王其华，并约定由王其华负责道路用混凝土的搅拌和石料堆场的管理，王其华自带装载机及驾驶员，另外找了1名搅拌机操作工，浇路的工人则根据施工进度随时招募，分包价格以实际搅拌和摊铺的混凝土立方数乘以固定单价计算。至2019年春节放假前，已经完成厂区东侧和南侧部分混凝土道路的浇筑施工。

王其华所有的轮胎式装载机，型号为常林ZLM30-5，驾驶员叫周虎根（金坛薛埠人，身份证号3204221967****621X）。

2019年春节过后，因多阴雨天气，加之石料供应紧张，室外道路浇筑施工一直未开展。3月6日起，石料陆续送到，王其华安排周虎根驾驶装载机将送来的石料沿车间1西侧墙壁一线打堆，位于车间1临时大门往南则堆放了黄沙、水泥等。

二、事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过：3月8日，王其华安排周虎根继续在车间1内将石料打堆，同时安排搅拌机操作工芮浩松清理搅拌机为后续的混凝土搅拌做准备。当日，工地上的另一个瓦工班组在车间2北侧一处地下室进行地坪浇筑作业，该班组中的方根江（死者）和李德顶负责到车间1内的砂石料堆场取运黄沙、石子和水泥并搅拌成混凝土供地坪浇筑使用，他们所用的运输工具为一辆XYP-B型的工程电动三轮车，额定载重量为1000KG。至13时30分左右，方根江装满一车黄沙后驾驶三轮车由东向西倒车出门，在他倒车到达大门内侧的石子堆附近时，与同时倒车的装载机相撞，被撞翻的三轮车和黄沙将摔倒在地的方根江压在下面。

2.事故救援情况：在场的李德顶、周虎根以及附近的芮浩松、王其华、卞进成等人立即赶到现场合力扶正三轮车、把方根江从黄沙中拉出，此时方根江头部已被压变形、满脸是血、只有微弱呼吸，在场人员拨打了110和120,同时向项目负责人报告，120救护车赶到后将方根江送至金坛区人民医院抢救，终因伤势过重方根江经抢救无效于当日死亡。

接到事故报告后，区公安部门、薛埠镇政府、应急局和住建局相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。区住建局对该工地下达暂时停工通知书。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“3·8”事故，造成1人死亡，死者：方根江，男，48岁，瓦工辅助工，安徽省安庆市枞阳县人，身份证号码342************12。事故造成直接经济损失136万余元。

四、事故性质和事故原因分析

事故调查组经过调查、取证和分析，事故原因分析如下：

（一）直接原因

方根江驾驶满载黄沙的工程电动三轮车进入周虎根驾驶的装载机作业区域，被倒车的装载机撞倒是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.城乡建设公司配备的项目经理实际不参与施工管理，现场安全员同时兼任工地电工，施工现场安全管理网络形同虚设，不能有效辨识和管控石料堆场的安全风险，未设置明显的安全警示标志，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2.城乡建设公司对作业人员缺乏针对性安全生产教育培训，未对岗位存在危险因素和防范措施进行专门的安全培训，致使员工不清楚本岗位生产过程中存在的安全风险，不具备必要的安全生产知识。

3.力鑫管理公司对作业现场的安全监理不到位，未能发现并指出施工单位对石料堆场安全管控不到位、存在事故隐患的问题。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.方根江，瓦工班辅助工，安全意识薄弱，在石料堆场采用倒车的方式驾驶三轮车，在行进的过程中未注意避让正在作业的装载机，对事故的发生负有一定的责任，鉴于已死亡，免予追究责任。

2.周虎根，装载机驾驶员，驾驶装载机作业过程中对作业环境观察不细，未能及时发现方根江驾驶电动三轮车进入装载机的作业区域内，对本起事故负有责任，建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3.王其华，室外附属道路施工劳务负责人，同时负责管理堆场物料的堆放和装载机作业，对堆场的安全管理不到位，对本起事故负有安全管理责任，建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

4.朱锁华，常州金坛城乡建设工程有限公司总经理，也是该项目的实际负责人，未认真履行主要负责人安全生产工作职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

5.卞进成，常州金坛城乡建设工程有限公司电工兼安全员，对施工现场安全检查管理不到位，对作业人员的安全教育培训不到位，未认真开展施工现场隐患排查治理工作，对本起事故负有安全管理责任，建议由城乡建设公司按照公司管理规定进行处理。

6.胡祖斌，常州金坛城乡建设工程有限公司项目经理，实际未参与项目管理，对本起事故负有管理责任，建议由建设主管部门依法给予处理。

7.王希平，力鑫管理公司项目总监，未认真履行监理职责，对施工现场安全监管不到位，对本起事故负有安全管理责任，建议由力鑫管理公司按照公司管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

1.常州金坛城乡建设工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，未认真排查消除施工现场的事故隐患，也未针对工作场所存在危险因素和防范措施进行专门的安全教育培训，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.常州力鑫建设工程项目管理有限公司对作业现场的安全监理不到位，建议由主管部门依据相关法律法规给予处理。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和相关部门要根据事故处理“四不放过”的原则，扎实采取措施，防止事故的发生：

1.常州金坛城乡建设工程有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，严格执行相关施工安全技术和管理规定，加大对施工人员安全教育培训力度，进一步督促作业人员严格执行安全操作规程，要进一步加大安全投入，保证施工现场各项安全设施措施落实到位，加强施工现场的组织管理，加大施工现场安全检查力度，落实班前安全交底，杜绝各种冒险作业行为，确保施工安全。

2.常州力鑫建设工程项目管理有限公司要切实履行施工现场的安全监管职责，督促施工单位严格执行建筑施工安全管理规定，加强施工现场安全监督，确保工程的安全。

3．江苏特朗美铝单板有限公司要及时完善建设项目安全设施“三同时”手续，确保建设项目的安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，在项目建设期间要进一步履行施工现场的安全监管职责，督促施工单位严格执行建筑施工安全管理规定，加强施工现场安全监督，确保工程的安全和质量。

4.属地政府和相关主管部门也应切实履行监督管理职责，要在服务建设项目的同时，加强对在建项目的跟踪管理，严格安全监管措施，加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为，督促施工单位落实安全生产主体责任。

                                                                             常州市金坛区人民政府“3·8”车辆伤害事故调查组

                                                                                                  2019年4月16日               

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