2018年第2号（总第32号）

（2019年1月21日公告）

根据《中华人民共和国审计法》第二十三条的规定，金坛区审计局派出审计组，自2018年3月22日至2018年3月28日，对金坛区2017年度城乡居民基本医疗保险基金的筹集、管理、使用情况和城乡居民基本医疗保险基金政策措施的制定与落实情况进行专项审计，现将审计结果公告如下：

一、城乡居民基本医疗保险基金筹集、管理、使用情况

（一）城乡居民基本医疗保险基金筹集、管理情况

根据《关于做好2017年金坛区居民基本医疗保险资金筹集工作的通知》要求，2017年筹资标准由2016年的700元提高到800元，其中，各级政府由原来的520元提高到600元（其中省补助188元，其他乡镇133元），个人缴款从原来180元调整到200元（茅山老区190元）。

2017年度，全区实际参加城乡居民基本医疗保险人数为335889人，其中：五保、低保、残疾总人数18359人，外地人口1233人，茅山老区人口58676人，正常参保人数257621人，实际参保率达到100%，比2016年参保人数减少1.83%，实际参保人数中新生儿1529人，补缴人数48人，实际享受补偿待遇人员334350人。

当年筹集基金总额为27866.96万元，比上年增长19.73%，其中：个人缴费6392.09万元（比上年增长9.76%）；医疗救助补助367.18万元；政府补助收入20646.9万元，包括镇级财政补助4446.86万元、区级财政补助8926.04万元、常州市级财政补助461万元、中央和省级财政补助6813万元（其中补拨往年未到位1017万元、2017年5796万元）；利息收入61.25万元；其他399.54万元。由于新生儿每年截止时间是6月30日，下半年出生的新生儿省级不认可，上报人数335889人，省级认可省补人数334088人，应补金额6280.85万元，2017年省补资金实际收到6813万元（17年省补尾欠484.85万元），代付民政补助资金560万元。

以上基金全部进入财政专户，实行基金封闭运行。

（二）城乡居民基本医疗保险基金补偿和使用情况

2017年度，全区城乡居民基本医疗保险基金支出共计27750.75万元，资金使用率99%，去年同期基金支出22361.81万元，资金使用率为96%，比上年增长24.1%。基金支出中，住院补偿支出22921.61万元，门诊补偿支出2779.19万元（家庭医生签约服务费98万元），一般诊疗费补偿支出848.23万元，计生补助支出90.6万元，大病保险支出提取1111.12万元。

2017年度城乡居民基本医疗保险参保人员看病就诊共122.68万人次，医疗费用总额为55078万元，城乡居民基本医疗保险基金按规定实际统筹支付27470万元。其中：

1.住院累计46431人次，比上年（44028人次）增长5.46%，支出总额为41806万元，城乡居民基本医疗保险基金可报销金额为33353万元，住院支出可报销费用占79.78%，实际统筹支出23357万元，比上年（2016年实际报销金额18983.18万元）增长23%；实际报销比例为55.87%。

2.门诊累计1180375人次，其中普通门诊1161325人次，比上年（915560人次）增长26.84%；支出总额为13274万元，城乡居民基本医疗保险基金可报销金额为12697万元，门诊可报销费用占95.65%；实际统筹支出4113万元，其中普通门诊3497万元，比上年（2016年普通门诊实际报销金额3030.17万元）增长15.41%，实际报销比例为30.99%。

（三）城乡居民基本医疗保险基金结余情况

经审计，城乡居民基本医疗保险基金2017年初结余3233.3万元。本年发生各类收入合计27866.96万元，本年各类支出27750.75万元，当年收支结余116.21万元，年末基金滚存结余3349.51万元。

（四）城乡居民基本医疗保险补偿政策的调整情况

2017年我区对城乡居民基本医疗保险补偿政策做了以下调整：

1.提高了住院补偿比例,调整了门诊特殊病种目录范围内对症治疗药品补偿比例。

2.新增风湿性心脏病、类风湿性关节炎为门诊特殊病种。

3.尿毒症血液净化治疗费用调整为75%。

4.年度最高补偿金额累计封顶线调整为18万元。

5.2017年居民基本医疗保险实行与职工医保统一的药品、诊疗项目和特殊医用材料目录，不再设有最低补偿比。

三、审计评价

审计结果表明，区社会保障服务中心较好地完成了2017年度城乡居民基本医疗保险基金的筹集、管理和使用工作目标任务。一是基金管理和安排使用基本符合“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，基金全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，做到专款专用；二是进一步完善居民医疗保险补偿政策，与职工医疗保险使用统一的药品目录、诊疗目录，推进信息互通，资源共享。在常州范围内与各定点医疗机构的系统进行对接，实现“一站式”即时结算；三是成立专项稽核小组，开展稽核专项行动，对违规行为处罚并督促整改。四是对定点医疗机构日常医疗服务行为实时监管。通过医保网络系统，对各定点医疗机构实时上传的诊疗和收费情况进行审核，对不合理的检查、治疗用药和项目收费予以扣除。但实际操作过程中还存在以下现象：一是存在筹资标准低，而报销比例却逐年提高之间的矛盾；二是参保人数有所下降。主要原因是区内部分拆迁人员已参加被征地社会保障；三是由于缺乏专业技术人才，导致医疗服务机构监管力度不够到位；四是参保人员信息化管理衔接不及时到位，缺乏与公安、民政、农工办等部门沟通和对接，导致信息不够精准。

四、审计建议

（一）进一步完善内控制度,确保业务信息准确完整。提高业务人员水平，满足医疗报销审核、稽核工作需求。加强医疗保险政策宣传，健全稽核管理制度，细化完善服务协议和考核细则，强化对定点医疗机构的监管，不断加大稽查和考核力度，规范医院和医生服务行为，加强药品使用管理，提高定点医药机构自主管理意识。

（二）为了进一步满足城乡医保的发展需求，应观测城乡医保新系统投入使用情况，完善医保结算方法和支付方式。根据实际操作过程中出现的问题，不断更新完善新系统，发挥信息系统监控作用，优化医保结算方法，提高医保服务质量和效率，规范医药机构服务行为。

（三）加强与公安、民政和农工办等部门之间的沟通和信息对接，确保参保人员信息精准，做到精细化管理；联合相关部门，加大对医疗机构和相关人员违规行为的查处和惩罚力度，并探索纠正预防措施。

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