区卫生监督所、卫健系统下属各全额事业单位、局机关各科室：

现将《区卫健局机关筹资集团职工医疗互助基金管理办法》印发给你们，请认真遵照落实。

常州市金坛区卫生健康局

2019年6月5日 

（此件公开发布） 

区卫健局机关筹资集团职工医疗互助基金管理办法

为进一步加强区卫健系统职工医疗互助基金管理工作，防止职工因病致贫、因病返贫，充分体现精准帮扶，真正做到将医疗互助基金使用效果最大化。根据《关于调整区卫健系统职工医疗互助基金管理相关事项的通知》（坛卫工〔2019〕5号）文件精神，并根据区卫健局机关筹资集团实际，特制定区卫健局机关筹资集团职工医疗互助基金管理办法。

一、实施范围、对象

区卫健局机关和区卫健系统全额拨款事业单位（含参公事业单位）在职人员、离退休职工以及参加职工医疗保险的非在编人员。

二、基金统筹模式

由区卫健局机关牵头统筹。

职工筹资：在职职工、离退休职工以及参加职工医疗保险的非在编人员每人年交纳120元。

单位筹集：医疗补助费。

三、基金筹集要求

1.各单位在职职工必须参加，离退休职工和参加职工医疗保险的非在编人员自愿参加。参加对象如有特殊原因不参加者须有本人提出书面申请，以后参加必须在规定筹集时间内交纳本人当年筹资款，交款6个月后发生的医疗费用，方可进行补助报销。

2.新录用人员、从外系统调入人员从进入单位的第二年开始交纳费用；调出人员在参加当年筹集资金的单位享受补助。

3.所有借用人员由工作所在单位统一筹集资金。

四、基金筹集时间

职工筹集与单位筹集资金的时间：当年4月30日截止，筹集的资金由集团内各单位一次性上缴到区卫健局独立账户。

五、基金补助范畴及标准

（一）补助范畴

1.凡被金坛区职工医疗保险界定的病种住院治疗所发生的医疗费用,均给予医疗补助。但第三方已赔偿的部分不纳入医疗补助范围。

有下列情况所发生的医疗费用不予补助：

①故意自伤自残所发生的医疗费用；②由于打架、斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、集体食物中毒、工伤等其他责任事故的医疗费用；③各种美容、整容、矫形、减肥及纠正生理性缺陷的检查、手术、治疗的医疗费用；④点名手术附加费。

2.被金坛区职工医疗保险界定的门诊慢性病在门诊所发生的医疗费用。

门诊慢性病暂定为：恶性肿瘤门诊放、化疗；门诊开具的医保报销目录内的肿瘤靶向药物；重性精神病；再生障碍性贫血。

（二）补助标准

1.住院治疗补助

根据每次住院发票或医保中心结算单中个人承担的费用（住院发票总额减去已报销金额）每年累计不足0.3万元的不予补助；0.3万元以上的按下列标准分段计算予以补助：

0.3～1万元的部分补助50%，

1～2万元的部分补助60%，

2～3万元的部分补助70%，

3～4万元的部分补助80%，

4万元以上的部分补助90%。

2.门诊治疗补助

凡在门诊慢性病暂定目录内的慢性病在门诊所发生的个人承担的费用（门诊发票总额减去已报销金额，以区医保中心复核为准）参照以上住院治疗补助比例执行。

3.住院治疗补助和门诊治疗补助累计全年最高金额不超过10万元。

六、基金补助相关规定

未办理市外转院证明的，在以上补助基础上下降10%。

七、基金补助程序

1.凡需要补助的对象，必须本人或直系亲属提出申请，有关材料必须经过工作所在单位工会审核，并经所在单位公示无异议后，由所在单位工会上报至区卫健局机关工会。

2.申请医疗补助的对象必须提供：身份证、医保卡、票据、医保中心结算单、第三方赔偿清单、病历资料、转院证明、费用清单等。

八、基金管理方式

1.基金由集团内各单位工会负责筹集，单位筹集后上交到区卫健局独立账户，区卫健局需专账专管，年底将补助情况向集团内各单位进行通报，并上报区卫健局工会联合会备案。

2.基金专款专用，不得挪作他用，由区卫健局经审委员会进行审计监管。如有结余，转至下一年度使用。如账户出现赤字，经局党委研究，即于本年度相应调整比例或下降补助金额；

3.区卫健局机关工会根据上一年度资金运行的情况，对下一年可作调整，下降补助额度比例或提高资金筹集标准。

4.医疗互助的补助资金每全年结算一次（每年的12月1日—30日），因特殊情况，上年度未能报销的，经单位出具情况说明后，可累计到下年结算，但最多累计一年。

5.对提供虚假票据或已由第三方赔偿部分再次报销等一系列不诚信做法，一经发现，将取消当年度医疗补助，从下一年度开始，两年内不得参加区卫健局机关筹资集团职工医疗互助基金的缴纳。

6.本管理办法于2019年1月1日开始施行，根据运行的实际情况和医保政策调整，可适时调整。

7.本管理办法由区卫健局机关工会负责解释。