2018年8月29日9时10分左右，江苏天启建设有限公司施工总承包的金沙公司商务开发二期项目工程，在施工过程中发生一起高处坠落事故。事故造成一人死亡，直接经济损失108万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2018年8月30日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区安监局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和住建委相关人员参加的“8·29”高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

金沙公司商务开发二期项目位于金坛区华阳南路88号，总建筑面积31493平方米，工程总投资9068.6万元，工程包含1#楼、2#楼、门卫及地下室的建设，该项目于2017年11月21日取得《建筑工程施工许可证》。1#楼为事故发生工程。

（二）事故相关单位基本情况

1.建设单位:江苏金坛投资控股有限公司（以下简称金坛投控公司），住所：常州市金坛区金坛大道88号，法定代表人：史荣生，主要承担国有资产投资、经营和管理，政府性投资项目的建设与管理等。

2.施工单位：江苏天启建设有限公司（以下简称天启公司），住所：常州市武进区横林镇天启云庭3号，法定代表人：周振新，经营范围：房屋建筑、市政工程施工等，具有建筑工程施工总承包壹级等资质。

3.监理单位：常州凯联工程监理有限公司（以下简称凯联公司），住所：常州市金坛区东环一路669号，法定代表人：于秋阳，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、园林景观工程监理服务，具有房屋建筑工程监理甲级等资质。

（三）合同签订情况

1.施工总承包合同

2017年8月8日，金坛投控公司与天启公司就金沙公司商务开发二期项目（1#楼、2#楼、门卫及地下室建筑施工总承包）签订《建设工程施工合同》，合同价9069万元，项目经理陈彩虹，项目负责人丁益军。

2.监理合同

2017年4月20日，金坛投控公司与凯联公司签订《建设工程监理合同》，由凯联公司对金沙公司商务开发二期项目从工程开工至工程竣工的全过程工程施工监理，签约酬金214.8万元，项目总监李栋辉。

3.其他合同

2018年5月14日，天启公司与常州市城晖劳务有限公司（以下简称城晖公司）签订《专业施工劳务分包合同》，暂估合同价910万元。经调查，劳务施工人员均由天启公司项目部临时招募并由项目部直接管理，与城晖公司无用工协议，城晖公司实际不参与施工管理；在分包合同中约定由分包人委派担任驻工地的项目经理吕国华实际也是天启公司项目部临时招募而来，工资也是由天启公司项目部直接发放。

2018年5月10日，吕国华与木工负责人任海国分别签订了《模板工程施工合同》和《安全管理协议》，上述合同和协议均未经城晖公司盖章确认。

（四）事发前1#楼施工情况

金沙公司商务开发二期项目1#楼为框架12层建筑，建筑面积10589平方米，建筑高度49.65米，首层高5.1米，其余层高4.8米，1#、2#楼共用地下室。2017年7月动工建设，至事故发生时1#楼主体结构已封顶，室内正在进行二次结构施工，事故发生前项目部组织对1#楼西北楼梯间进行内墙砌筑时将窗洞口设置的临时防护拆除了，至事故发生时窗洞口的临时防护未恢复，事故发生当日正在6层作业；室外正在进行幕墙龙骨施工，为便于外墙施工，项目部组织施工人员将靠近墙一侧的脚手架拆除一部分，留出约70厘米左右的工作面。事故发生于1#楼5～6层西北楼梯平台窗洞口。

二、事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过：2018年8月29日上午6时30分左右，木工班陈台生、虞国洪、王小国（死者）等6名工人到1#楼6层进行二次结构支模作业，6人均单独进行作业，完成一个作业点的支模作业后自行到下一个作业点作业。至9时10分左右，正在1#楼北侧脚手架上进行外墙粉刷的工人听到有物体掉落的声音后应声看见一个人从西北楼梯间的窗洞掉下去了，他大喊“有人掉下去了”。

2.应急救援情况：此时正在1#楼3楼内巡查的施工员徐根富听到喊声跑到窗户口向下张望，看到人已经掉落在地上，徐根富知道这个人是木工但不知道具体名字，便打电话给正在6楼干活的木工虞国洪（音），虞国洪接到电话后立即清点现场人员发现只有王小国不在，便和陈台生下楼寻找，他们来到出事点确认摔下楼的正是王小国，此时王小国趴在地上，左侧头部受伤并出血。此时木工班组长陈生寿也赶到现场，他拨打了120，救护车赶来将王小国送人民医院抢救，因伤势过重抢救无效王小国于当日死亡。

接到报告后，区公安部门、安监局和住建委相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作，区住建委对该工地下达暂时停工通知书。

由于事发现场没有目击者，也没有视频监控，事发地点也不在王小国作业地点，对王小国死亡原因须做技术鉴定。常州市公安局金坛分局物证鉴定室组织对王小国进行尸检和病理分析，于2018年10月30日出具了《法医学尸体检验鉴定书》（(坛)公(法)鉴(验)字[2018]191号），鉴定意见：王小国符合高坠致颅脑损伤、创伤性休克死亡。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“8·29”事故，造成1人死亡，死者：王小国，男，57岁，木工，身份证号码3204821961****1631，户籍地常州市金坛区金城镇后阳村委西时干64号。事故造成直接经济损失108万余元。

四、事故性质和事故原因分析

经现场勘察，1#楼4～6层西北楼梯平台窗洞口无安全防护措施，也未设置相应的安全警示标志，外墙脚手架与外墙间留有70厘米空隙。

（一）直接原因

王小国工作期间离开作业岗位，不慎从1#楼5～6层楼梯平台窗洞口跌落，从外墙脚手架与外墙间的空隙坠落地面是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.天启公司对作业现场的安全管理不到位，未认真开展作业现场的事故隐患排查治理工作，对因施工需要拆除窗洞口临时护栏后的跟踪管理不到位，也未及时督促设置相应的安全警示标志或者采取其他临时防护措施。

2.天启公司对施工人员的安全管理不到位，未认真开展安全教育培训，未督促作业人员严格遵守相关安全生产规章制度、劳动纪律和安全操作规程，未向作业人员如实告知施工区域存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3.凯联公司项目监理组对施工现场的安全监理不到位，未能及时发现并督促施工单位及时恢复因施工需要而拆除的窗洞口临时护栏或者采取其他临时防护措施。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1. 王小国，金沙公司商务开发二期项目工程木工，工作期间擅自离开作业岗位，冒险进入危险区域，是本起事故的直接责任者，鉴于已死亡，免于追究责任。

2.徐孟，江苏天启建设有限公司项目现场负责人，对作业现场事故隐患排查治理工作不到位，对本起事故发生负有管理责任，建议由江苏天启建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

3.吕国华，江苏天启建设有限公司项目部雇用劳务负责人，对作业人员安全管理不到位，未督促作业人员严格遵守相关安全生产规章制度、劳动纪律和安全操作规程，对本起事故发生负有安全管理责任，建议由江苏天启建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

4.任国海，江苏天启建设有限公司项目部木工负责人，对本班组工人的安全管理不到位，未督促本班组工人严格遵守相关安全生产规章制度、劳动纪律和安全操作规程，未向本班组工人如实告知施工区域存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对本起事故发生负有责任，建议由江苏天启建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

5.周振新，江苏天启建设有限公司法定代表人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任。建议由常州市金坛区安监局依据相关法律法规给予行政处罚。

6.陈彩虹，江苏天启建设有限公司项目经理，作为项目第一负责人，对本起事故发生负有管理责任，建议由江苏天启建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

7.丁益军，江苏天启建设有限公司项目实际负责人，未认真开展工程安全管理工作，对本起事故发生负有管理责任，建议由江苏天启建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

8.马卫鑫，江苏天启建设有限公司项目部安全员，未深入作业现场开展日常安全隐患排查治理工作，对从业人员的安全教育不到位，对本起事故发生负有安全管理责任，建议由江苏天启建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

9.李栋辉，常州凯联工程监理有限公司项目总监，对施工现场安全监管不到位，对本起事故发生负有责任，建议由江苏天启建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

1.江苏天启建设有限公司未认真落实安全生产主体责任，对施工现场的安全管理不到位，对施工人员的安全教育培训不到位，未认真排查消除施工现场的事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区安监局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.常州凯联工程监理有限公司对工程安全监管不力，对本起事故负有单位管理责任，建议由建设主管部门依法予以处理。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.江苏天启建设有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，必须切实履行安全管理职责，建立并完善施工现场安全生产管理体系，强化各级各类人员的安全培训教育并如实告知作业现场的各类安全风险，加强对作业现场的检查巡查，认真排查整改施工现场的各类事故隐患，确保施工。

2.常州凯联工程监理有限公司要严格按照有关法律法规和监理制度要求，认真履行职责，对现场施工安全生产管理体系的建立和落实情况加强监理，加强对施工作业区域的监督检查力度，及时排查处理现场的各类事故隐患，确保工程安全。

3.江苏金坛投资控股有限公司必须切实履行安全工作职责，加强对工程建设过程中的安全生产工作的统一协调和管理，落实各项安全防范措施，确保在建工程项目的安全、受控。

4.常州市城晖劳务有限公司要认真执行国家有关法律法规，依法承接业务，依照合同约定履行义务。

5.相关主管部门应切实履行监督管理职责，严格安全监管措施，加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为，督促施工单位落实安全生产主体责任。

                          常州市金坛区政府“8·29”高处坠落事故调查组

                                       2018年11月8日

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