2018年8月18日8时40分左右,位于常州市金坛区薛埠镇罗村的常州市金坛薛埠天顺建材厂发生一起机械伤害事故,造成一人死亡。事故造成直接经济损失76万余元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规,2018年8月20日,常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区安监局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和薛埠镇政府相关人员参加的“8·18”机械伤害事故调查组,依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人的处理建议,分析了事故暴露出的问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下:
一、事故相关情况
(一)事故发生单位
1.名
称:常州市金坛薛埠天顺建材厂(简称:天顺建材厂)
2. 类
型:个人独资企业
3.住
所:常州市金坛区薛埠镇罗村村四组罗村邮局南500米
4. 投 资 人:陶福元
5.经营范围:免烧砖制造及销售
6. 运营情况:天顺建材厂成立于2007年,主要从事免烧砖的制造和销售,主要生产设备为一条免烧砖生产线。2017年销售额150多万元。
(二)事故设备情况
发生事故的设备为制砖生产线的前道搅拌机,型号JS500型,天顺建材厂于2013年购买。搅拌机东侧为钢质上料料斗,容积800L,料斗在钢质导轨(总长5.6米)上由卷扬机提升上料,钢轨底部开挖一个长宽各1.4米、深1.4米的基坑,料斗落于基坑内,由厂内装载机添加石粉、米砂等原料(满载时料斗总重约2吨)。
二、事故发生经过和救援情况
1.事故发生经过:2018年8月18日上午6时30分,天顺建材厂工人正常上班,开机进行免烧砖生产。因8月17日大雨,搅拌机料斗基坑积满雨水,辅助工王爱明用潜水泵排除坑内积水,为避免装料时落下的原料堵塞潜水泵,王爱明用一只塑料漏筐罩着潜水泵进水口。8时30分左右,在操作平台上的唐爱华将装满料的料斗提升上去后,王爱明便下到基坑去拿塑料漏筐同时清理未全部排尽的积水,唐爱华见状让王爱明上来,因王爱明耳聋听不到唐爱华的提醒继续在基坑里作业,8时40分左右,提升料斗的钢丝绳突然断裂,料斗随之落下将基坑内的王爱明压在下面。
2.事故救援情况:唐爱华见状立即呼救,其他工人赶到后因料斗太重,他们准备将料斗内原料清理掉再把料斗抬起,当清理到一半时,离厂的陶福元接到工人电话和陶常林(陶福元之子)赶到厂里,陶福元指挥叉车把料斗提起,众人将王爱明从基坑里抬出来。陶福元让其弟陶福庆开车把王爱明送往金坛区茅山地区人民医院抢救,终因伤势过重王爱明抢救无效于当日死亡。
接到事故报告后,区公安部门、安监局和薛埠镇政府的相关人员先后赶到事发现场了解情况,指导善后处理工作。区安监局下达了《现场处理措施决定书》,责令天顺建材厂暂时停止生产经营活动。
三、人员伤亡情况和直接经济损失
“8·18”事故,造成1人死亡,死者:王爱明,男,61岁,天顺建材厂辅助工,身份证号码3204221957****6515,户籍地金坛区薛埠镇罗村村委罗村16号。事故造成直接经济损失76万余元。
四、事故发生原因和事故性质
事故调查组经过调查、取证和分析,事故原因分析如下:
(一) 直接原因
王爱明在满载物料的料斗提升至高处后下到料斗基坑,因提升钢丝绳
突然断裂料斗落下将王爱明砸中是本起事故的直接原因。
(二) 间接原因
1.天顺建材厂未制定搅拌机安全操作规程并督促职工规范操作,未组织开展员工的安全教育培训工作,员工不具备必要的安全生产知识。
2.天顺建材厂未组织开展事故隐患排查治理工作,未在有较大危险因素的作业场所和设施设备上设置安全警示标志,未定期检查搅拌机料斗提升钢丝绳,导致存在损伤的钢丝绳未及时更换。
(三)事故性质
鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
(一)事故责任人员
1.王爱明,常州市金坛薛埠天顺建材厂辅助工,缺少安全常识,因耳聋听不见他人警示,冒险进入满载料斗下的基坑,是本起事故的直接责任者,鉴于已死亡,免予追究责任。
2.陶福元,常州市金坛薛埠天顺建材厂负责人,未认真履行主要负责人安全生产职责,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对本起事故负有领导责任。建议司法机关立案侦查,依法追究其刑事责任。
3.陶常林,常州市金坛薛埠天顺建材厂安全管理员,未认真履行安全生产管理人员工作职责,未认真组织开展本单位的安全生产教育培训工作,未认真检查本单位的安全生产状况并及时排除各类生产安全事故隐患,对本起事故负有管理责任。建议由常州市金坛薛埠天顺建材厂按照有关规定进行处理。
(二)事故责任单位
常州市金坛薛埠天顺建材厂未认真落实安全生产主体责任,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志,未对员工进行安全培训,对本起事故负有单位管理责任。因此,对负有责任的常州市金坛薛埠天顺建材厂,建议由常州市金坛区安全生产监督管理局依据相关法律法规给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施建议
事故发生单位和属地政府及其他负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则,扎实采取措施,防止类似事故发生:
1.常州市金坛薛埠天顺建材厂必须深入学习贯彻落实安全生产相关法律法规和技术规范,牢固树立安全生产“红线意识”,进一步落实企业安全生产主体责任,建立健全安全生产管理体系,切实加强企业的安全生产管理工作。
2.常州市金坛薛埠天顺建材厂必须建立健全安全生产基础工作,制定完善本单位的安全生产规章制度、操作规程和管理台账等,加强对从业人员的安全生产教育培训,保证从业人员具备基本的安全生产知识,熟悉相关的安全生产规章制度和操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,有效采取事故应急处置措施。
3.常州市金坛薛埠天顺建材厂必须加大隐患排查治理力度,加强生产现场的日常管理和动态巡查,定期检查生产设备设施的运转和防护,对照相关法律法规和技术标准,认真排查治理各类事故隐患;必须在企业内有较大危险因素的场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志,并督促工人遵照执行。
4.薛埠镇政府要加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理,督促企业落实安全生产主体责任,加大对企业安全生产检查力度,确保企业安全生产责任制落到实处。
常州市金坛区政府“8·18”机械伤害事故调查组
2018年9月30日
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