2018年6月10日16时左右，由四川省岳池电力建设总公司劳务分包的金坛－直溪π入坞家变110KV线路工程（东开环）－架空线路工程，在施工过程中发生了一起高处坠落事故。事故造成1人死亡，直接经济损失120余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和金坛市人民政府《关于生产安全事故调查处理有关问题的批复》的有关规定和要求，2018年6月12日，组成了由常州市金坛区安监局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和经信局相关人员参加的“6·10”高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1.单位名称：四川省岳池电力建设总公司（以下简称岳池电建公司）

2.法定代表人：杨达金

3.企业类型：集体所有制

4.注册地址：四川省广安市岳池县九龙大街50号

5.经营范围：电力工程施工总承包、建筑工程施工总承包，土木工程、公路工程、桥梁工程、隧道工程、脚手架工程、铁路电气化工程、机电安装工程、管道工程、装饰装修工程、园林绿化工程、市政工程、铁路电务工程专业承包，电力设备销售；机械设备租赁；施工劳务。

6.《安全生产许可证》编号：（川）JZ安许证字（2005）001616

7. 资质类别及等级：电力工程施工总承包贰级、建筑工程施工总承包叁级、施工劳务不分等级

8.承装（修、试）电力设施许可证编号：5-6-20023-2007，许可类别和等级：二级承装类、四级承修类、四级承试类

9.运营情况：岳池电建公司成立于1990年，原名称为四川省岳池县送变电建设公司，1996变更为现名称，法定代表人兼总经理杨达金，公司主要从事送变电工程建设，此外还承接土建工程施工和建筑劳务分包业务，公司在册管理人员400多人，劳务施工人员根据工程需要临时招募，2017年产值近8亿元。

（二）事故相关单位

1.建设单位

国网江苏省电力公司常州供电分公司（以下简称常州供电公司），类型：有限责任公司分公司；住所：常州市局前街27号；负责人：龚冰；该公司负责常州地区的电量购售业务，以及从事与电力工业有关的规划、设计、运维、检修、研究、咨询、试验、修造，充换电及储能设施建设运营，培训。常州坞家220千伏变电站110千伏送出工程、35千伏线路工程项目负责人俞民强。

2.监理单位

江苏兴力建设集团有限公司（以下简兴力集团）；类型：有限责任公司（法人独资）；住所：南京市北京西路22号；法定代表人：杨建龙；该公司原为江苏兴力工程建设监理咨询有限公司，2017年12月变更为现名称，法定代表人由郭浩变更为杨建龙。该公司具有房屋建筑工程监理甲级和电力工程监理甲级资质。

3.总包单位

江苏省送变电有限公司（以下简称省送变电公司）；类型：有限责任公司（法人独资）；住所：南京市和燕路280号；法定代表人：吉宏；该公司主要从事承装（修、试）电力设施、电力工程施工等业务，具有电力工程施工总承包壹级（限送变电）等资质；安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2005]190008。

（三）工程建设情况

江苏常州坞家220千伏变电站110千伏送出工程-线路（含电缆）、江苏常州坞家220千伏变电站35千伏送出工程-线路（含电缆）工程为国网江苏省电力公司2016年第七批工程，由国网江苏省电力公司组织公开招投标，最终由省送变电公司中标，2017年2月，常州供电公司与省送变电公司签订了《输变电工程施工合同》。之后省送变电公司组建施工项目部进场，原由陈江华担任该项目的项目经理，2017年8月17日项目经理变更为洪万根，但该项目实际由项目部副经理杜国顺主持工作。

江苏常州坞家220千伏变电站110千伏送出工程－线路包含3条架空线路，分别是：金坛－直溪π入坞家变110KV线路工程（东开环）－架空线路、方麓－直溪Ｔ接坞家变110KV线路工程－架空线路、金坛－直溪π入坞家变110KV线路工程（西开环）－架空线路。架空线路施工内容包括全部本体基础、铁塔、架线工序、OPGW光纤缆路架线及接续、线路拆除。至事故发生时，该工程已接近尾声，计划2018年6月底建成交付。

江苏常州坞家220千伏变电站110千伏、35千伏送出工程-监理，为国网江苏电力公司2015年第七批工程，由国网江苏省电力公司组织公开招标，最终由兴力集团中标，同年，常州供电公司与兴力集团签订了《输变电工程监理合同》。之后兴力集团组建项目监理组进场，并由公司驻常州地区的业务主任张学金担任该项目的总监理工程师，现场监理黄爱斌。

（四）工程分包情况

省送变电公司承接该工程后采取劳务分包组织施工，将相关施工劳务分包给具备相应资质的公司，项目部主要负责工程的总体施工管理，并对每个劳务施工班组派出现场管理员进行质量、进度、安全等管理；其中常州坞家220千伏变电站110千伏、35千伏线路（共17km）架线工程劳务分包为岳池电建公司，双方签订了《输变电工程施工劳务分包合同》，劳务分包价204.5万元，计划工期2018年1月15日－5月29日。岳池电建公司驻江苏地区的业务负责人王建甫担任该工程的项目负责人，具体由他组织实施，他弟弟王金甫为施工班长，省送变电公司聘用的劳务派遣人员胡小飞担任项目部驻岳池电建公司施工队伍的现场管理员。至事故发生时工程仅剩几百米的架线工作，现场有20多名施工人员。

（五）事发线路及铁塔情况

发生事故的是该工程110千伏送出工程中的金坛－直溪π入坞家变110KV线路工程（东开环）－架空线路，该线路新建四回设计四回架线2.818km，双回设计双回架线0.279km,更换单回线路0.964km，线路上一共有24座铁塔（内部编号为：J1#-23#和J23+1#塔）。事故发生时，工人正在J23#与J23+1#铁塔之间（间距176米）的线路进行收紧作业，事故发生在J23#铁塔上，该塔位于金坛202县道与303县道交叉口东南约100米处，该塔为双回路转角铁塔（往南是J22#塔，往东是J23+1#塔），总高35.9米，共有3层横担和1个顶架，最下1层横担距地面24米、往上间距依次为4.95米、4米和2.95米。

二、事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过：2018年6月10日（阴~多云，西北风3-4级，20～26℃），王金甫带领施工人员分布在J23#和J23+1#铁塔的工作区域内进行架线作业，其中王金甫、高林原、李新明（死者）、禄书记、李孟恩等十余人在J23#塔作业，高林原和李新明负责在铁塔上紧线，其余人员在地面配合，胡小飞在两塔之间巡视。至16时左右，李新明在距地28.95米的中横担上完成作业后准备下到下横担上继续作业，他解开固定在铁塔上的背带式安全带的安全绳及延长绳后顺着铁塔往下爬，不慎失足摔落。

2.事故救援情况：在下横担上作业的高林原目睹了李新明跌落过程，地面的其他人员赶到李新明跌落的地方查看，发现此时他仰面躺着、脸上有血、失去知觉，安全帽摔裂滚落旁边。王金甫对李新明进行了心肺复苏，但效果不明显，随后众人把李新明抬到施工车辆上，由胡小飞驾车把李新明送往区人民医院抢救。终因伤势过重李新明于当日18时16分死亡。

接到事故报告后，区公安部门、安监局以及金坛供电公司相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“6·10”事故，造成1人死亡，死者：李新明，男，22岁，高压线路架设工，身份证号码4113221996****4531，户籍地河南省方城县古庄店乡仓里村张庄4号。事故造成直接经济损失120余万元。

四、事故性质和事故原因分析

事故调查组经过调查、取证和分析，认为这是一起工人违章作业、施工现场安全管理不力、高处作业后备保护设施不到位而引发的一般生产安全责任事故。事故原因分析如下：

（一）直接原因

李新明在距地面20多米高的铁塔上垂直转移时无安全保护，不慎跌落，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.岳池电建公司现场安全管理不到位，未督促高处作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未及时发现并制止施工人员擅自解开安全绳及延长绳的行为，同时对高处作业的后备保护设施也不到位，是造成本起事故发生的间接原因之一。

2.省送变电公司对专业分包单位作业现场的安全统一协调管理不到位，督促分包单位落实施工现场安全防护措施不到位，是造成本起事故发生的间接原因之二。

3.兴力集团对架线作业现场的安全监理不到位，是造成本起事故发生的间接原因之三。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

1.四川省岳池电力建设总公司未认真落实企业主体责任，未加强现场施工的安全管理，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未采取技术和管理措施及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有管理责任。因此，对负有责任的四川省岳池电力建设总公司，建议由常州市金坛区安全生产监督管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.杨达金，四川省岳池电力建设总公司法定代表人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任。建议由常州市金坛区安全生产监督管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

3.李新明，四川省岳池电力建设总公司高压线路架设工，违反安全操作规程，在铁塔上移动时擅自解开背带式安全带的安全绳及延长绳固定端，不慎跌落，是本起事故的直接责任者，鉴于已死亡，免于追究责任。

4.王建甫，四川省岳池电力建设总公司项目负责人，未认真履行项目负责人安全生产工作职责，未加强施工现场安全管理，对本起事故负有安全管理责任，建议由四川省岳池电力建设总公司依据相关规定给予处理。如构成犯罪的，建议司法部门依照刑法有关规定追究刑事责任。

5.王金甫，四川省岳池电力建设总公司施工班长，未切实履行班组长安全生产工作职责，督促施工人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未能及时发现并制止高处作业施工人员违规作业的行为，对本起事故负有安全管理责任，建议由四川省岳池电力建设总公司依据相关规定给予处理。

６.胡小飞，江苏省送变电有限公司项目部劳务派遣工，负责四川省岳池电力建设总公司劳务分包架线工程的现场管理工作，未认真履行安全生产工作职责，对分包单位的现场安全管理不到位，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏省送变电有限公司依据相关规定给予处理。

７.杜国顺，江苏省送变电有限公司项目部副经理，实际主持项目部工作，未认真履行安全生产工作职责，对分包单位的安全管理不到位，对本起事故负有管理责任，建议由江苏省送变电有限公司依据相关规定给予处理。

８.张学金、黄爱斌，江苏兴力建设集团有限公司项目总监与现场监理，未认真履行工作职责，对架线作业现场的安全监理不到位，对本起事故负有安全监理责任。因此，对负有安全监理责任的张学金、黄爱斌，建议由江苏兴力建设集团有限公司依据相关规定给予处理。

上述人员以及在本起事故中负有责任的其他人员由各自单位依据管理规定进行处理，并将处理结果报常州市金坛区安全生产监督管理局备案。

建议各相关职能部门对在本起事故中负有责任的单位和个人视情节轻重给予相应的处理。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门与单位要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.建设、监理、施工等单位要认真执行国家安全生产有关法律法规，认真履行安全生产工作职责，进一步落实主体责任，落实各级各类人员的安全生产责任制，并督促员工严格执行。

2.四川省岳池电力建设总公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，严格执行相关施工安全技术和管理规定，加大对施工人员安全教育培训力度，进一步督促作业人员严格执行安全操作规程，要进一步加大安全投入，保证施工现场各项安全设施措施落实到位，加强施工现场的组织管理，加大施工现场安全检查力度，落实班前安全交底，杜绝各种冒险作业行为，确保施工安全。

3.江苏省送变电有限公司必须切实履行安全管理职责，将分包单位的安全生产工作纳入本单位安全生产管理体系进行统一协调管理，将安全生产管理工作贯穿施工全过程，消除安全管理盲区。

4.江苏兴力建设集团有限公司必须切实履行安全监理职责，督促各施工单位严格执行相关施工安全技术和管理规定，加强施工现场安全监督，确保工程安全。

5.国网江苏省电力公司常州供电分公司必须切实履行安全工作职责，督促该项目相关单位落实安全生产主体责任，落实安全防范措施，防止类似事故的发生。

6.相关主管部门也应切实履行监督管理职责，督促工程各参建单位依法履行安全生产主体责任，加大对在建工程的监督检查，及时协调解决施工过程中的安全问题。

                                  常州市金坛区政府“6·10”高处坠落事故调查组

                                              2018年7月17日

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