2018年6月4日8时10分左右，常州中庆建设有限公司在对承建的中航绿色电源科技孵化中心业务用房一期Ｙ15号厂房东侧外墙涂料修补过程中，发生一起坍塌事故。事故造成1人死亡，直接经济损失85万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和金坛市人民政府《关于生产安全事故调查处理有关问题的批复》的有关规定和要求，2018年6月6日，组成了由常州市金坛区安监局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和开发区规建局相关人员参加的“6·4”坍塌事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1.名    称：常州中庆建设有限公司（以下简称中庆公司）

2.类    型：有限责任公司

3.住    所：常州市金坛区华兴路133号

4.法定代表人：袁小洪

5.经营范围：建筑工程、公路工程、市政公用工程、水利水电工程及辅助生产设施工程、电力工程、机电安装工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程等。

6.《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字[2016]042005-1

7.资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级等

8.运营情况：中庆公司于2015年8月成立，现有行政人员11人，在建项目施工人员300余人，2017年产值2000万元。

（二）事故相关单位

1.建设单位:常州华科工程建设有限公司（以下简称华科工程公司），类型：有限责任公司，住所：常州市金坛区明湖路399号，法定代表人：周胜，该公司为江苏金坛华罗庚科技产业发展有限公司的全资子公司，主要承担江苏金坛华罗庚科技产业园的基础设施建设和资产管理。

2.监理单位：常州凯联工程监理有限公司（以下简称凯联公司），类型：有限责任公司，住所：常州市金坛区东环一路669号，法定代表人：于秋阳。经营范围：房屋建筑工程监理、市政公用工程监理服务等；资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级。

（三）工程建设情况

中航绿色电源科技孵化中心业务用房一期Ｙ15号厂房项目（以下简称中航15号厂房），先后取得《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》、《建设用地批准书》和《建筑工程施工许可证》等相关建设手续。

2017年3月27日，华科工程公司与中标的凯联公司签订《建设工程监理合同》，委托凯联公司对中航绿色电源科技孵化中心业务用房一期Ｙ11-Ｙ15号房土建、水电、装修、设备安装、安全测试车间、室外附属工程、雨污水等综合管线、景观绿化等该项目的所有施工实施监理。项目总监：朱留英。

2017年8月25日，华科工程公司与中标的中庆公司签订《建设工程施工合同》（即：中航绿色电源科技孵化中心业务用房一期Ｙ15号厂房房屋建筑工程施工总承包合同），合同价518.5万元，工程主要内容为地上框架一层，建筑面积1290平方米，地下一层，建筑面积332平方米，计划工期：2017年6月8日—2017年11月29日。2017年6月28日中庆公司组织项目部进场施工。2018年5月31日，建设、监理、施工、设计及有关单位共同对该项目进行竣工验收，形成《单位工程竣工验收证明书》，随后中庆公司组织撤场。项目经理：郑留俊，项目实际负责人：蒋腊庚。

（四）事发作业情况

1.外墙找补情况

因设备安装需要，中航15号厂房东墙留有四个预留洞口，蒋腊庚组织施工队伍撤场过程中对该厂房巡查时发现预留洞口周边粉刷好的墙面有裂缝，他没有通知中庆公司和监理便自行安排瓦工班长孙志成带人到现场进行修补。6月3日上午孙志成和辅工李毛团到该工地进行找补作业，蒋腊庚到现场查看后，见进度较慢便又安排周押平（死者）于当日下午到现场作业。

2.事发作业平台情况

6月3日孙志成和李毛团用工地水电工放在现场的门式脚手架，自行搭设了两层半作业平台用于作业，后来他们拆了半层继续使用。事故发生后为了便于抢救，在场工人拆除了倒塌后已散架的作业平台，经现场勘察，现场留有门架6片（其中：4片长1.7米、宽0.95米，2片长0.9米、宽0.95米），2只钢质脚手板（长1.8米、宽0.4米），1只钢边木质脚手板（长1.8米、宽0.8米），四只滑轮（其中一只具备完好锁定机构），以及其他副件。组装好的两层作业平台高3.64米，宽0.95米。经调查，该脚手架安装于中航15号厂房东墙外侧混凝土散水坡上，为防止滴落涂料，散水坡上还铺设了彩条布。该散水坡坡度2.4度，宽0.96米，外侧距泥面落差0.1米，落差处有一新破损痕迹，系该脚手架倒塌时损坏。散水坡外侧为垫有泥土的预留绿化带，再往外是厂区沥青路，道路两侧铺设花岗岩路缘石，路面留有一只涂料桶，并溅洒一些白色涂料。

二、事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过：2018年6月4日（21～27℃，多云）6时30分左右，孙志成、周押平和李毛团继续到中航15号厂房进行外墙找补作业，他们将昨天搭设好的作业平台移动到工作的地方，即位于北起第一、第二预留洞口中间位置的散水坡上，东侧用1根角钢对平台进行简单支撑。孙志成在1层、周押平在2层同时进行墙面找补，李毛团在地面传递材料同时也对墙面其它部位进行修补。8时10分左右，作业平台突然晃动，李毛团见状上前用肩膀来撑，但作业平台仍向东整体倒塌，孙志成、周押平随之摔落，孙志成摔倒在泥地上，周押平摔倒在距厂房东墙4.7米的沥青路面上。

2.应急救援情况：李毛团赶紧上前扶起周押平，孙志成爬起来后也走过去查看，他们看到周押平头部有血迹，让周押平坐在地上头靠着李毛团。孙志成拨打了蒋腊庚的电话，正在出租车上的蒋腊庚立即让司机开到事发地点，到达后三人将周押平扶上出租车送区中医医院救治，因伤势过重，周押平抢救无效于当日死亡。

接到报告后，区公安部门、安监局和开发区规建局相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“6·4”事故，造成1人死亡，死者：周押平，男，53岁，瓦工，身份证号码3204221965****1118，生前住金坛经济开发区九村村委后符9号。事故造成直接经济损失85万余元。

四、事故性质和事故原因分析

事故调查组经过调查、取证和分析，认为这是一起作业平台的搭设不符合规范要求、作业现场安全管理不到位、事故隐患排查治理不力的一般生产安全责任事故。事故原因分析如下：

（一）直接原因

作业现场用门式脚手架搭设的作业平台失稳倒塌后，周押平随之摔倒在沥青路面上头部着地是本起事故发生的直接原因，具体分析如下：

1.作业平台的搭设和验收不符合相关安全技术规范要求；

2.作业平台底部4只滑轮仅1只锁定机构完好，同时该作业平台安放在有一定坡度的混凝土散水坡上，未进行水平固定；

3.散水坡与地面有0.1米的落差，作业平台宽度与散水坡仅相差1厘米，作业时产生的晃动使作业平台东侧的脚轮滑出散水坡；

4.周押平未佩戴或使用相应的高处作业安全防护用品、用具。

（二）间接原因

中庆公司对项目的安全管理不到位，未认真开展外墙修补过程中的事故隐患排查治理工作，未采取管理措施及时发现并消除事故隐患是造成本起事故发生的间接原因。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组讨论，对事故责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

1.常州中庆建设有限公司未认真落实安全生产主体责任，作业现场的安全管理缺失，未认真开展作业现场的事故隐患排查治理工作，对本起事故负有单位管理责任。因此，对负有责任的常州中庆建设有限公司，建议由常州市金坛区安全生产监督管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.蒋腊庚，常州中庆建设有限公司中航15号厂房项目实际负责人，自行组织工人进行竣工项目的外墙涂料修补作业，未认真履行安全生产工作职责，未加强施工现场的安全管理，未按照规范要求对工人搭设的作业平台进行验收，对本起事故负有领导和管理责任，建议由常州中庆建设有限公司依据相关规定给予处理。如构成犯罪的，建议司法部门依照刑法有关规定追究刑事责任。

3.孙志成，常州中庆建设有限公司中航15号厂房瓦工班长，未按照规范要求组织工人搭设和使用作业平台，未督促作业人员正确使用劳动防护用品，对作业现场的安全管理不到位，对本起事故负有管理责任，建议由常州中庆建设有限公司依据相关规定给予处理。

4.周押平，常州中庆建设有限公司中航15号厂房瓦工，未按照规范要求搭设和使用作业平台，作业时未正确佩戴劳动防护用品，对本起事故负有一定的责任，鉴于已死亡，免于追究责任。

上述人员以及在本起事故中负有责任的其他人员由各自单位依据管理规定进行处理，并将处理结果报常州市金坛区安监局备案。

建议各相关职能部门及单位，视情节轻重对在本起事故中负有责任的单位和个人给予相应的处理。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.常州中庆建设有限公司必须认真执行国家安全生产有关法律法规，认真履行安全生产工作职责，进一步落实主体责任，落实各级各类人员的安全生产责任制，建立健全安全生产管理制度和安全操作规程，督促从业人员严格执行。

2.常州中庆建设有限公司要进一步建立健全施工现场的安全生产保障体系，特别是工程结束扫尾和撤场工作的安全管理，加强项目部全方位、全过程的管理，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时排查消除事故隐患。

3.常州中庆建设有限公司必须加大对从业人员安全培训教育力度，提高员工危险辨识和防范事故的能力，使员工做到不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害；必须为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品并督促他们正确佩戴和使用，确保施工安全。

4.常州凯联工程监理有限公司应当切实履行安全监理职责，加强对施工现场全过程的安全监督，在项目未完成竣工交付前，仍要认真履行监理义务，排查处理现场的各类事故隐患，确保安全。

5.常州华科工程建设有限公司要切实履行建设单位的安全管理职责，加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

常州市金坛区政府“6.4”坍塌事故调查组

2018年7月17日             

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