2018年8月25日9时左右，位于江苏金坛经济开发区云龙山路北侧、明湖路东侧的中航绿色电源科技孵化中心业务用房三期工程B02号厂房内发生一起高处坠落事故。事故造成1人死亡，直接经济损失128万余元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规，2018年8月27日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区安监局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和开发区规建局相关人员参加的“8·25”高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生项目概况

中航绿色电源科技孵化中心业务用房三期工程位于江苏金坛经济开发区云龙山路北侧、明湖路东侧，该项目先后取得《建设用地批准书》、《建设用地规划许可证》和《建设工程规划许可证》，总建筑面积101646平方米，工程总概算投资2亿元，包括A01、A02、B01、B02、C01、C02和D01共7栋厂房及配套门卫用房、室外铺装等的建设，事故发生在B02厂房内。

（二）事故相关单位基本情况

1．建设单位:常州华科工程建设有限公司（以下简称华科工程公司），住所：常州市金坛区明湖路399号，法定代表人：周胜，该公司为江苏金坛华罗庚科技产业发展有限公司的全资子公司，主要承担江苏金坛华罗庚科技产业园的基础设施建设和资产管理。

2．B02厂房土建施工单位：江苏溧阳晶鑫建设有限公司（以下简称晶鑫公司），住所：溧阳市溧城镇燕山路转盘西4幢，法定代表人：许普林，经营范围：房屋建筑工程施工总承包等，具有建筑工程施工总承包壹级等资质。

3．B02厂房装修施工单位：常州金坛建设工程有限公司（以下简称金坛建设公司），住所：金坛区金城镇盐港中路69号9幢，法定代表人：李鹏，经营范围：工业与民用建筑工程施工等，具有建筑工程施工总承包壹级等资质。

4．监理单位：江苏开源工程咨询监理有限公司（以下简称开源公司），住所：南京市浦口区顶山都市产业园08幢，法定代表人：王幼槐，经营范围：工程建设监理、工程管理服务等，具有房屋建筑工程监理甲级和市政公用工程监理甲级等资质。

（三）合同签订情况

1.施工总承包合同

2017年7月，华科工程公司将中航绿色电源科技孵化中心业务用房三期工程（以下简称中航三期工程）分为4个标段进行公开招标，其中三标段（B02厂房、C02厂房、E01门卫房屋建筑工程施工总承包）中标单位为晶鑫公司，2017年8月16日，华科工程公司与晶鑫公司签订《建设工程施工合同》，合同价3920万元，项目经理陈建卫，项目负责人朱志新。三标段工程取得《建筑工程施工许可证》。

2.装饰工程施工合同

2018年1月，华科工程公司将中航三期工程（A01、A02、B01、B02、C01、C02、D01）卫生间、夹层等装饰工程进行公开招标，中标单位为金坛建设公司；2018年3月1日，华科工程公司与金坛建设公司签订《建设工程施工合同》，合同价508.37万元，项目经理陈贤，项目负责人周斌。

3.监理合同

2017年9月30日，华科工程公司与开源公司签订《建设工程监理合同》，由开源公司对中航三期工程施工阶段监理（施工阶段质量、进度控制管理、安全生产监督管理、合同、造价、信息等方面协调管理服务）及保修阶段监理，签约酬金106.3万元，项目总监施贵军。

（四）B02厂房施工情况

事故发生在B02厂房东北侧的楼梯间内。B02厂房为3层框架结构，层高7.2米，建筑面积15096平方米，该厂房在东南、正南、西南、东北和西北各设置一个楼梯间。至事故发生时，该厂房土建施工已结束，并经过预验收；室内装修也已接近尾声，正在进行最后的内墙涂料和清扫施工。

1.晶鑫公司施工情况：2018年8月18日三标段工程预验收后，晶鑫公司组织项目部撤场，仅留少数劳务施工人员进行室外道路铺装施工。8月23日，晶鑫公司现场负责人王文卫安排施工员贾进保（死者）去三标段工程现场，以便于和建设、监理单位协调沟通项目扫尾工作，贾进保在8月24、25日均到现场进行了巡查。

2.金坛建设公司施工情况：8月初，金坛建设公司项目负责人周斌安排冯建庆瓦工班组到C02和B02厂房铺装楼梯地砖。冯建庆进场后为吊装材料，拆除了B02厂房东北侧楼梯间二楼平台外侧（距地面7.4米）已安装好的护栏（不锈钢材质），在此平台临时安装1台小吊机。8月23日，冯建庆班组需对安装小吊机的B02楼梯间平台地面贴砖便移走小吊机，至当天下班前贴砖工作完成；8月24日，冯建庆班组继续在该楼梯间二层往下的楼梯及地面进行贴砖作业；8月25日，冯建庆班组放假休息，仅有一名辅工在室外做清理，当天在东北侧楼梯间一楼另一个负责内墙涂料的班组有三名工人在进行内墙找补作业。直至事故发生时被拆除的护栏一直没有恢复。

二、事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过：2018年8月25日早上，贾进保来到工地独自对晶鑫公司负责的施工区域进行巡查，并把巡查情况记录在随身的工作手册上，他先巡查了室外铺砖作业点，之后巡查C02厂房，最后转到B02厂房内，至9时左右，贾进保来到B02厂房东北侧楼梯间二层平台上，结果不慎从平台外侧跌落在一楼房门内侧。

2.应急救援情况：正在一楼进行粉刷作业的曹明芳、吴书林和侯海保听到响声后发现贾进保头南脚北趴在地面上，曹明芳一边拨打120一边到工地上其他作业区找人帮忙，吴书林和侯海保两人合力把贾进保扶坐起来，他们发现贾进保嘴和鼻子都在流血。随后，工地上的其他在场人员和接到报告的晶鑫公司项目部管理人员先后赶到现场，120救护车将贾进保送往区人民医院抢救，因伤势过重贾进保于当日抢救无效死亡。

接到报告后，区公安部门、安监局和开发区规建局相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“8·25”事故，造成1人死亡，死者：贾进保，男，63岁，江苏溧阳人，晶鑫公司项目部施工员，身份证号码3204231955****1815。事故造成直接经济损失128万余元。

四、事故原因分析和事故性质

经事故调查组现场勘察，事发二层平台北侧护栏缺失，现场无任何安全警示标志。

（一）直接原因

贾进保巡查时进入事发楼梯间二层平台，不慎从缺少护栏的平台外侧跌落死亡是本起事故发生的直接原因，具体分析如下：

1.贾进保在楼梯间内巡查时未注意观察周边环境，未及时发现平台护栏缺失的问题；

2.装修施工班组为了施工方便擅自拆除了平台护栏后，未设置安全警示标志和采取临时防护措施。

（二）间接原因

1.金坛建设公司对项目的安全管理不到位，未认真开展室内装修过程中的事故隐患排查治理工作，拆除楼梯平台护栏后未设置相应的安全警示标志或者采取其他临时防护措施，对作业人员安全教育培训不到位。

2.开源公司对装修施工现场的安全监理不到位，监理人员履行职责不到位，未能及时发现并制止装修单位拆除楼梯平台护栏，且护栏拆除后未设置安全警示或者采取临时防护措施的事故隐患。

3.晶鑫公司对从业人员未认真开展安全教育培训，未对不熟悉作业场所的施工员进行安全交底。

4.华科工程公司虽办理了土建总承包施工许可证，但对单独发包的装修工程未按照国家有关规定申请领取施工许可证。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.冯建庆，常州金坛建设工程有限公司瓦工班组长，拆除楼梯护栏后未设置安全警示标志并采取临时防护措施，对本起事故负有安全管理责任，建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

2.周斌，常州金坛建设工程有限公司项目负责人，现场安全管理不到位，对本起事故负有安全管理责任，建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3.陈贤，常州金坛建设工程有限公司项目经理，实际未参与项目管理，对本起事故负有管理责任，建议由建设主管部门依法给予处理。

4.李鹏，常州金坛建设工程有限公司法定代表人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议由常州市金坛区安监局依据相关法律法规给予行政处罚。

5.王文卫，江苏溧阳晶鑫建设有限公司项目现场负责人，未对临时安排到现场的管理人员安全交底不到位，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏溧阳晶鑫建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

6.施贵军，江苏开源工程咨询监理有限公司项目总监，未认真履行监理职责，对施工现场的事故隐患跟踪监管不到位，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏开源工程咨询监理有限公司按照公司管理规定进行处理。

7.蔡春风，江苏开源工程咨询监理有限公司现场监理员，未认真履行监理职责，未能及时发现施工现场的事故隐患并督促施工单位整改，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏开源工程咨询监理有限公司按照公司管理规定进行处理。

8.陈建国，江苏金坛华罗庚科技产业发展有限公司总经理助理，负责常州华科工程建设有限公司，对发包项目建设手续办理情况把关不严，对本起事故负有领导责任，建议由江苏金坛华罗庚科技产业发展有限公司按照公司管理规定进行处理。

9.杨志梁，江苏金坛华罗庚科技产业发展有限公司开发建设部经理，对负责的常州华科工程建设有限公司建设项目建设手续办理不到位，对本起事故负有管理责任，建议由江苏金坛华罗庚科技产业发展有限公司按照公司管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

1.常州金坛建设工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，对施工现场的安全管理不到位，未认真排查消除施工现场的事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区安监局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.江苏开源工程咨询监理有限公司对工程监管不力，对本起事故负有单位管理责任，建议由建设主管部门依法予以处理。

3.江苏溧阳晶鑫建设有限公司未认真组织开展员工的安全教育培训，未对不熟悉作业场所的施工员进行安全交底，建议由常州市金坛区安监局依据依据安全生产法的相关规定给予行政处罚。

4.常州华科工程建设有限公司未认真履行建筑施工相关法律法规的规定，未按照建筑法的有关规定办理相关施工审批手续，建议由建设主管部门依法给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.常州华科工程建设有限公司投建的项目今年以来连续发生生产安全事故，公司的各级领导和相关部门必须高度重视，要切实履行建设单位的安全生产工作职责，建设工程必须办理相关施工审批手续，同时加强对在建项目的跟踪管理，进一步督促监理、施工单位履行安全生产工作职责，定期组织安全检查，确保在建工程项目安全、受控。

2.江苏开源工程咨询监理有限公司要严格按照有关法律法规和监理制度要求，认真履行职责，对现场施工安全生产管理体系的建立和落实情况加强监理，加强对施工作业区域的监督检查力度，及时排查处理现场的各类事故隐患，确保工程安全。

3.江苏溧阳晶鑫建设有限公司必须加强各级各类人员的安全培训教育如实告知作业现场的各类安全风险，与其他单位在同一作业区域内作业应明确各自的安全生产管理职责和采取安全措施。

4.常州金坛建设工程有限公司要严格按照有关法律法规的要求，建立并完善施工现场安全生产管理体系，切实落实各级各类人员的安全生产责任，进一步加强对作业现场的检查巡查，认真排查整改施工现场的各类事故隐患，确保施工安全。

5.江苏金坛经济开发区管委会以及金坛华罗庚科技产业园管委会要切实履行安全生产“党政同责、一岗双责”要求, 针对辖区各类建设工程的实际情况，严格安全监管措施，加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为，督促施工单位落实安全生产主体责任。

                                              常州市金坛区政府“8·25”高处坠落事故调查组

                                                                  2018年9月30日

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