2018年6月27日14时40分左右，常州市通润建设工程有限公司在江苏金坛经济开发区汇业路污水提升泵站进行设备安装调试过程中，发生一起中毒事故。事故造成2人死亡，直接经济损失308万余元。

事故发生后，常州市委市政府和金坛区委区政府高度重视，汪泉书记作出重要批示，要求金坛区政府、常州市安监局查明原因，举一反三，防止类似事故再次发生。金坛区委区政府领导指示有关部门做好事故善后处置工作，查明事故原因，深刻吸取事故教训，严肃追究责任。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规，2018年6月27日，常州市金坛区政府成立事故调查组，由金坛区安监局局长任组长，区安监局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和住建委相关人员为成员，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1.名    称：常州市通润建设工程有限公司（以下简称通润公司）

2.类    型：有限责任公司

3.注册地址：常州市新北区春江镇安家振兴路1号

4.法定代表人：王佳定

5.经营范围：建筑工程，市政工程，消防工程，室内外装潢工程，智能化工程，园林绿化工程，钢结构工程设计与施工；机电设备、水电安装等

6.《安全生产许可证》编号：（苏） JZ安许证字[2005]040282－1

7.资质类别及等级： 建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级

（二）事故相关单位

1.建设单位一: 江苏金坛国发国际投资发展有限公司（以下简称国发公司），类型：有限责任公司，住所：常州市金坛区华城中路168号，法定代表人：周玉娟，该公司成立于2010年，为江苏金坛经济开发区管委会下属单位，原名为金坛市国发国际投资发展有限公司，2015年4月金坛撤市设区后变更为现名称。该公司主要承担开发区范围内基础设施建设，分管工程建设的副总经理为曹建芳。

2.建设单位二：常州贯石投资发展有限公司（以下简称贯石公司），类型：有限责任公司，住所：常州市金坛区华城中路168号，法定代表人：汪宏。该公司系2013年9月，苏州森联城建投资有限公司通过公开招标被确定为2013年度开发区安置房及配套工程投融资、建设、移交项目二标段的实施方后根据招标文件要求专门成立的。贯石公司在项目建设期间负责该项目工程的投融资、建设、管理、移交等工作。项目经理为陆纪平。

3.监理单位：江苏东方建设项目管理咨询有限公司（以下简称东方咨询公司），类型：有限责任公司，住所：常州市天宁区晋陵中路517号507、508室，法定代表人：赵翔。该公司具有房屋建筑工程监理甲级和市政公用工程监理甲级资质。汇业路工程总监为王晓鹏、现场监理为周小杰。

（三）事故工程建设情况

江苏金坛经济开发区汇业路污水提升泵站属于2013年江苏金坛经济开发区BT项目市政二标—汇业路工程中雨污水管道施工内容。

2013年11月12日，江苏金坛经济开发区管委会、国发公司和苏州森联城建投资有限公司（贯石公司）签订了《金坛区2013年度开发区安置房及配套工程投融资、建设、移交项目二标段协议书》，该项目包括安置房和配套道路建设。

2014年3月，国发公司、贯石公司将金坛区2013年度开发区安置房及配套工程投融资、建设、移交项目二标段中的“金坛市开发区新建市政道路建设（BT）工程”以邀请招标的方式确定中标单位为通润公司，当月国发公司、贯石公司作为联合建设单位与通润公司签订《建设工程施工合同》，项目名称为金坛市开发区新建市政道路建设（BT）（经八路北段、兴河路、兴河路东延、兴明路西延、汇业路、薛庄河东侧道路）工程标段，工程内容为道路、排水、桥梁、综合管线，签约合同价5103.37万元。随后通润公司组建项目部进场施工，该项目实行分段施工分段验收。项目经理巢晏，项目现场负责人王邦安。

汇业路污水提升泵站土建施工结束后，因受到附近一企业负责人（金坛市华兴变压器厂）的阻挠，该泵站相关设备虽已采购到位但一直无法进行安装。2014年11月汇业路工程完工准备进行验收时，该泵站仍然无法安装设备（总价7.7万元）。因不能确定该泵站恢复施工的具体时限，为避免因此造成更大的损失，国发公司、贯石公司、东方咨询公司及通润公司四方决定，先竣工验收并进行审计决算，办理《工程竣工交接证明书》，同时口头约定只要条件具备相关方继续完成该泵站的设备安装。

自2014年11月起，江苏金坛经济开发区管委会督促国发公司组织相关单位与阻挠施工的企业负责人多次协调均无果。直至2018年5月16日，国发公司、东方咨询公司、通润公司等单位的人员再次与阻挠施工企业负责人协商成功，2018年5月17日通润公司安排王邦安组织人员对该泵站进行设备安装。

因2014年通润公司把汇业路泵站的设备安装以内部承包形式发包给徐国南，同年年底通润公司与徐国南进行了设备采购及安装费用结算，所以王邦安进场后直接联系徐国南调用水电工进行设备安装。期间国发公司借用江苏金坛经济开发区规划建设局建设工程管理专员汪金宝、东方咨询公司专业监理周小杰对该安装作业进行跟踪。

（四）事故污水提升泵站情况

江苏金坛经济开发区汇业路污水提升泵站位于340省道南侧，汇业路东侧，为开发区污水管网提升泵站之一，投入使用后功能为提升管网污水至沿340省道设置的污水主管道，最终送金坛区第二污水处理厂。该泵站建成后管理单位为江苏金坛经济开发区管委会。泵站整体使用现浇混凝土沉井工艺，由格栅井、泵井、阀门井三部分组成。北侧格栅井：长1.2米、宽3.76米，深6.3米，井内安装有格栅及污泥提升设备,西侧井底设置污水进水管，进水管入口安装启闭机，南侧井壁底东部设置一出水口，污水经格栅提升设备去除杂物后由此口流入泵井。南侧设泵井和阀门井：其中东部泵井长4米、宽3.76米、深8米,容积约120立方米,泵井底部西侧装有三台潜水排污泵(两用一备),污水经排污泵提升加压后由管道向泵井西侧送出至阀门井,泵井南侧井壁预埋钢质爬梯，西侧井壁距井顶2.5米处设置维修平台（角钢平台、长4米、宽0.5米）；泵井西侧为阀门井, 长4米、宽1.5米、 深2米，井内装有三根污水管道,各装有1只止回阀和截止阀,泵井和阀门井所有设备管道都安装在地面以下,两井顶部各留有设备孔,各用8块玻璃钢栅盖板覆盖。该泵站原先设计为手动控制，后更改为自动控制。

下图为汇业路污水提升泵站现场

（五）属地安全生产“党政同责、一岗双责”情况

江苏金坛经济开发区管委会成立由党政主要领导为主任，党政分管领导为副主任，相关责任部门负责人为成员的安全生产委员会，负责部署、指导协调全区安全生产工作。另下设江苏金坛经济开发区管委会安全生产监督管理分局和规划建设局，分别负责辖区内工矿商贸生产经营单位和各类建设工程安全管理，分管领导均为管委会副主任。

二、事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过：

2018年5月17日，王邦安组织人员进场作业，5月22日，王邦安通知徐国南班组技术员陈敏俊，陈敏俊与水电工包永斌（班长）、房明付到该泵站安装设备。6月17日，施工人员将其中一台排污泵接通电源并调试好，泵站可以手动运行，当晚王邦安联系潜水员将泵站进水管道西侧第1个污水井里的封堵打开，管网内余留的污水和联通的其它管网污水进入泵站。

2018年6月27日下午13时40分左右，包永斌和房付明到达泵站准备作业。因此前已有一台排污泵投入使用，后出现故障无法工作，导致污水在格栅井和泵井内积聚，淹没了排污泵和泵上电线。王邦安等人关闭起闭机后用潜水泵排出泵站污水，但因起闭机密封圈未安装到位，起闭机不能完全闭合，导致仍有污水流入。等到泵井内污水排至还剩70~80厘米深，排污泵及泵上电线露出时，房付明通过钢质爬梯下到泵井维修平台，包永斌在设备口递送开关线，房付明接线后从泵井内出来，通电后，排污泵可正常使用。房付明再次下到泵井内维修平台上对接线处做防水处理，同时对排污泵的线路进行整理。14时40分左右，井上的包永斌和陈涛华听到井内有重物落水声，发现房付明已从维修平台摔落井底污水里。包永斌准备下去救人，陈涛华和王邦安阻止包永斌并提醒他下面有危险，但包永斌未听劝阻，从钢质爬梯下至井底，找到房明付后，包永斌让陈涛华放下绳子，当陈涛华放下绳子时发现包永斌也昏倒在了井底污水中。

2.应急救援情况：

事发后，王邦安立即拨打了“110”和“119”。接到报告后，常州市金坛区政府立即启动应急响应,常州市安监局局长王竹林、金坛区副区长王晓航、金坛区政协副主席卢建新（开发区副主任）先后赶赴现场指挥应急救援及后续处置工作,常州市公安局金坛分局、安监局、开发区管委会等单位的负责人迅速赶到现场参与处置。区消防大队携带救援器材赶到现场，15时53分，房明付被救出，送区人民医院抢救无效死亡。因井底情况复杂，直至当天17时40分，救援人员才将包永斌救出，经现场医务人员确认，包永斌已无生命体征。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“6·27”事故，造成2人死亡。

死者：房明付，男，51岁，汇业路污水提升泵站设备安装水电工，身份证号码3210231967****1611。

死者：包永斌，男，47岁，汇业路污水提升泵站设备安装水电班长，身份证号码3210231971****4019。

事故造成直接经济损失308万余元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

房明付在没有任何防护的情况下进入泵井内维修平台作业;格栅井起闭机不能有效关闭，污水持续进入格栅井并流入泵井形成落差，搅动泵井污水造成硫化氢等有毒有害气体扩散（事故救援结束后经常州市安平安全技术服务有限公司在泵井南侧和北侧分别取样，测得井内硫化氢浓度分别　为1069.3mg/立方米、321.0 mg/立方米）,房明付中毒昏迷后摔至井底污水中淹溺；包永斌缺乏安全意识和应急救援常识,在事故发生后,未采取任何防护措施盲目下井施救,中毒昏倒在污水中淹溺死亡，导致伤亡扩大。

（二）间接原因

1.通润公司对项目实施过程中的风险辨识不到位，未针对污水提升泵站进入污水的后继作业制定施工方案和采取有效安全措施，作业前未履行危险作业审批手续，未采取可靠措施将危及作业安全的有毒有害的污水与作业地点隔开，未严格遵守 “先通风、再检测、后作业”的作业程序，在检测、防护、监护等安全条件未确认情况下实施有限空间作业；

2.通润公司未为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品和应急装备；对从业人员的安全教育培训不到位，从业人员不具备必要的安全生产知识，现场管理人员缺乏事故应急处理能力，事故发生后，从业人员在无任何防护措施情况下盲目施救，导致伤亡扩大；

3.东方咨询公司内部要求员工配合国发公司开展工作，监理人员也参与该污水提升泵站设备安装施工的跟踪，但监理人员对监理工作职责认识上存在偏差，未认真履行监理工作职责，未对施工单位的现场安全管理进行严格监督；

4.贯石公司对施工单位的安全生产工作统一协调管理不够，未定期对施工单位进行安全检查，未及时发现并督促施工单位整改安全问题；

5.国发公司对所属建设项目安全检查不到位，未及时发现并督促相关单位整改安全问题，安全生产统一协调管理不到位；

6.江苏金坛经济开发区规划建设局对辖区内建设项目检查、监管工作不够深入，监管责任未有效落实。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任人员

1.王邦安，常州市通润建设工程有限公司汇业路污水提升泵站项目负责人，对在泵站进入污水的后继作业未针对性制定施工方案和采取有效安全措施，在发现起闭机无法完全关闭后未采取措施隔断污水，未为作业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品和应急装备，对作业人员的安全教育培训不到位，对本起事故负有重要责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

2.徐国南，常州市通润建设工程有限公司汇业路污水提升泵站水电劳务承包人，未加强作业人员的安全教育培训，对作业人员现场作业安全管理不到位，对本起事故负有管理责任。建议由常州市通润建设工程有限公司依据相关规定给予处理。

3.王佳定，常州市通润建设工程有限公司法定代表人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任。建议由常州市金坛区安全生产监督管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

4.周小杰，江苏东方建设项目管理咨询有限公司监理，虽参与汇业路污水提升泵站设备安装施工的跟踪，但未认真履行监理工作职责，未对施工单位的现场安全管理进行严格监督，对本起事故负有责任。建议由江苏东方建设项目管理咨询有限公司依据相关规定给予处理。

5.陆纪平，常州贯石投资发展有限公司项目经理，在知道汇业路污水提升泵站设备未安装结束的事实情况下，对该项目跟踪管理不够，对本起事故负有管理责任。建议由常州贯石投资发展有限公司依据相关规定给予处理。

6.曹建芳，江苏金坛国发国际投资发展有限公司副总经理，分管工程建设管理，对公司工程建设项目安全管理督促检查不够,对汇业路污水提升泵站设备安装施工统一协调管理不到位，对本起事故负有领导责任，建议由江苏金坛经济开发区党工委、管委会依据相关规定给予降职处理。

7.汪金宝，江苏金坛经济开发区规划建设局建设工程管理专员，具体负责汇业路污水提升泵站设备安装施工的跟踪协调，未能严格履行安全监管职责，对施工单位的现场安全管理监督检查力度不够。对本起事故负有管理责任，建议由江苏金坛经济开发区党工委、管委会给予纪律处分。

8.包永斌，汇业路污水提升泵站设备安装施工水电班长，在事故发生后不听劝阻，未采取任何防护措施下井施救,导致人员伤亡扩大，对本起事故负有一定责任，鉴于已死亡，免于追究责任。

（二）事故责任单位

1.常州市通润建设工程有限公司未认真落实企业主体责任，未加强施工现场的安全管理，对施工现场的安全风险辨识不到位，未针对性开展员工的安全教育培训，未采取技术和管理措施及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有管理责任。建议由常州市金坛区安全生产监督管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.江苏东方建设项目管理咨询有限公司虽参与施工现场管理，但未对施工单位的现场安全管理进行严格监督，建议由开发区规划建设局依据相关法律法规予以处理。

3.江苏金坛国发国际投资发展有限公司、常州贯石投资发展有限公司作为建设单位，对施工单位的设备安装统一协调管理不够，责成两单位向江苏金坛经济开发区党工委、管委会作出书面检查。

4.江苏金坛经济开发区规划建设局对辖区内建设项目安全监管不到位，建议由常州市金坛区安全生产委员会办公室对其负责人进行约谈。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.项目建设、监理、施工等单位要认真执行国家安全生产有关法律法规，认真履行安全生产工作职责，进一步落实主体责任，落实各级各类人员的安全生产责任制，并督促员工严格执行。

2.常州市通润建设工程有限公司要牢固树立安全生产红线意识，进一步落实企业安全生产主体责任，严格执行相关施工安全技术和管理规定，加大对从业人员安全教育培训力度，提高从业人员安全防范意识和应急能力，要进一步加大安全投入，保证施工现场各项安全设施措施落实到位，加强施工现场的组织管理，加大风险辨识管控和隐患排查治理力度，落实班前安全交底，杜绝冒险作业行为，确保施工安全。

3.江苏东方建设项目管理咨询有限公司要督促从业人员正确理解工作职责，凡参与项目建设就必须切实履行监理职责，督促各施工单位严格执行相关施工安全技术和管理规定，加强施工现场安全监督，确保安全。

4.江苏金坛国发国际投资发展有限公司、常州贯石投资发展有限公司要对在建工程进行一次全面排查，将发包单位的安全生产工作纳入本单位安全生产管理体系进行统一协调管理，认真开展安全检查，发现安全问题，应当及时督促整改。

5.江苏金坛经济开发区党工委、管委会要举一反三,按照安全生产“党政同责、一岗双责”的要求, 针对建设工程的实际情况，严格安全监管措施，加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为。督促施工单位提升安全主体责任意识，把安全生产责任层层传递到每个施工单位，杜绝类似事故的再次发生。督促相关部门切实做好辖区内绿化、道路、桥梁、河道、管线、路灯、供水、排污等各项公用事业的安全管理。

                            常州市金坛区政府“6·27”中毒事故调查组

                                         2018年8月10日

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