2018年8月30日8时20分左右，位于金坛区兴明西路59号的腾创工业园Ｃ区23号厂房，在装修施工过程中发生一起机械伤害事故。事故造成1人死亡，直接经济损失78万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2018年8月31日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区安监局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会和开发区管委会相关人员参加的“8·30”机械伤害事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.业主单位:意迭豪机械工程（常州）有限公司（以下简称意迭豪公司），住所：常州市金坛区兴明西路59号，法定代表人：Wofgang Rainer Landgraf（德国人），类型：有限责任公司（外商合资），经营范围：机械设备、焊接设备及装配生产线的安装、维修并提供相关技术咨询服务等。

2.装修单位：常州铂御装饰工程有限公司（以下简称铂御公司），住所：常州市金坛区华丰路100号，法定代表人：吴亮，类型：有限责任公司，经营范围：室内外装饰装修工程、建筑幕墙工程、钢结构工程、房屋建筑工程、特种专业工程设计、施工等。该单位未取得相关建筑施工及劳务分包资质等级证书和安全生产许可证。

3.吊顶供货安装单位：金坛区西城樱奇橱柜经营部（以下简称樱奇橱柜），住所：金坛区南环二路80号，经营者：张慧，类型：个人经营，经营范围：橱柜、家具、移门的销售。吴国忠（张慧丈夫）为该经营部负责人。

（二）工程及合同情况

2018年6月13日，意迭豪公司与江苏华科园投资发展有限公司签订企业入驻协议，租用该公司腾创工业园Ｃ区第23号楼厂房（北面一半），合计使用建筑面积2095平方米（包括400平方米办公面积），6月18日意迭豪公司以此地址领取工商营业执照。

2018年7月2日，意迭豪公司与铂御公司签订装饰装修工程承包合同，合同约定由铂御公司以包工、包料的方式实施对意迭豪公司租用厂房的装修施工，合同价49.6万元。7月2日，铂御公司吴亮到腾创工业园物业部门登记后组织进场施工。

2018年8月24日，铂御公司吴亮从樱奇橱柜采购了意迭豪公司租用厂房内4个卫生间的集成吊顶（共37平方米），双方签订了采购合同，并约定由樱奇橱柜完成安装。

樱奇橱柜负责人吴国忠承接业务后，以每平方米25元的价格将集成吊顶的安装发包给自然人刘玉云，由刘玉云自行组织人员携带安装工具实施安装。

（三）事发工具情况

事发工具为射钉器，由枪头（长0.36米）、连接杆（有多根）和尾杆组成。使用时将枪头、连接杆、尾杆联接成整体，枪头装入弹钉一体的射钉后，对准安装部位由人工推动，通过机械原理击发枪内击针撞击射钉底部发射药，发射药爆炸产生推力将射钉钉入安装部位。该射钉器及射钉是刘玉云通过他人于2016年从网上购得，一直由其和刘鑫（刘玉云之子，本起事故死者）两人使用，期间该射钉器发生故障均由刘鑫修理。

二、事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过：2018年8月29日上午，吴国忠电话告知刘玉云8月30日去腾创工业园Ｃ区第23号厂房安装吊顶。8月30日6时30分刘玉云先到，8时左右刘鑫到达，之后两人在该厂房一楼西北角卫生间安装吊顶，刘鑫在地面上给射钉器安装射钉，刘玉云在梯子上用射钉器安装吊顶拉杆。8时20分左右，刘玉云发现射钉器不能正常击发便递给刘鑫，刘鑫便从连接杆上拆下射钉器枪头进行检查，仍在梯子上干活的刘玉云突然听到射钉器击发的声响，低头看到刘鑫趴在地上，射钉器落在旁边。

2.应急救援情况：刘玉云赶紧从梯子上下来，把刘鑫抱着翻过来，看到刘鑫眉心出血，眼睛翻白。附近干活的工人听到动静赶来后拨打了“120”，120救护车赶到后将刘鑫送往区人民医院抢救，因伤势过重抢救无效刘鑫于当日死亡。

接到报告后，区公安部门、安监局和开发区规建局相关人员先后赶到事发现场了解情况。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“8·30”事故，造成1人死亡，死者：刘鑫，男，28岁，吊顶安装工，身份证号码3204821990****5815，户籍地金坛区朱林镇西岗村委中河村32号。事故造成直接经济损失78万余元。

四、事故原因分析和事故性质

（一）直接原因

刘鑫在检查发生故障的射钉器时，未退出射钉且面对枪口，因射钉突然被击发，击中刘鑫的眉心致其死亡是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.刘玉云在实施集成吊顶施工过程中，对使用射钉器的工作原理和危险性认识不足，在射钉器发生故障后未能及时发现并制止刘鑫的危险行为。

2.樱奇橱柜承揽吊顶业务后，将安装作业发包给自然人，未对作业现场进行安全管理，未对作业人员开展安全作业培训和安全技术交底，未采取技术管理措施及时发现并消除事故隐患。

3.铂御公司不具备承接腾创工业园Ｃ区第23号厂房装修的资质，承接工程后将大部分装修施工交由分包商实施，对承包工程缺乏有效安全管理。

4.意迭豪公司未取得装修工程施工许可，未认真审查装修单位资质，将工程发包给无资质的铂御公司。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.刘鑫，腾创工业园Ｃ区第23号楼吊顶安装工，未退出射钉且面对枪口检查发生故障的射钉器，是本起事故的直接责任者，鉴于已死亡，免于追究责任。

2.刘玉云，腾创工业园Ｃ区第23号楼吊顶安装负责人（自然人），对所使用工具的危险因素不了解，未能及时发现并制止刘鑫的危险行为，对本起事故负有管理责任，建议金坛区西城樱奇橱柜经营部终止与其的吊顶安装业务。

3.吴国洪，金坛区西城樱奇橱柜经营部负责人，安装作业发包后未对施工现场进行安全管理，对本起事故负有管理责任，建议由金坛区西城樱奇橱柜经营部按照管理规定进行处理。

4.吴亮，常州铂御装饰工程有限公司法定代表人，未全面履行安全生产职责，对承包工程缺乏有效管理，对事故发生负有管理责任，建议由常州铂御装饰工程有限公司按照管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

1.金坛区西城樱奇橱柜经营部未认真落实安全生产主体责任，将吊顶安装作业发包给自然人但未对作业人员开展安全作业培训和安全技术交底，未对作业现场的安全生产工作统一协调管理，对本起事故发生负有管理责任，建议由常州市金坛区安监局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.常州铂御装饰工程有限公司无资质承接工程，承接工程后将大部分装修施工交由分包商实施，对承接工程缺乏有效安全管理，未认真排查消除施工现场的事故隐患，对本起事故发生负有责任，建议由常州市金坛区安监局依据相关法律法规给予行政处罚。

3.意迭豪机械工程（常州）有限公司未取得施工许可，将装修工程发包给不具有相应资质条件的常州铂御装饰工程有限公司，对本起事故发生负有责任，依据《建筑法》等法律法规，建议由建设主管部门依法给予处理。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.金坛区西城樱奇橱柜经营部必须加强对外包人员的安全培训教育如实告知作业现场的各类安全风险，完善相关发包协议并明确各自的安全生产工作职责，同时对外包作业进行统一协调管理，切实消除生产安全事故隐患。

2.常州铂御装饰工程有限公司必须严格落实安全生产主体责任，取得资质后方可承接相应工程，配备安全管理人员对施工现场进行有效的安全管理，加大隐患排查治理力度，严禁以包代管。

3.意迭豪机械工程（常州）有限公司必须严格按照相关法律法规办理工程相关手续，将工程发包给具备施工资质的单位，同时将发包单位的安全生产纳入本单位的统一协调管理，加强对承包单位的安全管理。

4.江苏金坛经济开发区管委会要举一反三,按照安全生产“党政同责、一岗双责”的要求, 进一步加大宣传和管理力度，加强对辖区内建设项目的监督检查和违法违规行为的查处，督促企业对建设项目专业设计、依法报建、合法发包，防止漏管失控，切实履行好监管职责，确保安全生产工作取得实效。

                                常州市金坛区政府“8·30”机械伤害事故调查组

                                               2018年9月30日

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