常州市金坛区人民政府

2018年7月3日7时30分左右，儒林天香苑保障性住房三期工程中的25#楼外墙脚手搭设时发生一起物体打击事故。事故造成一人死亡，直接经济损失130余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2017年7月4日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区安监局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局、住建委和儒林镇政府相关人员参加的“7·3”物体打击事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成的事故调查报告如下：

3．住所：金坛区薛埠集镇茅东大街，办公地址：金坛区景阳花园44号

5．经营范围：劳务派遣业务；道路建设工程、土石方工程、园林绿化工程、装饰装潢工程的施工等

8.该公司于2011年成立，2013年7月公司法人变更为庄月琴，现有行政管理人员11人，在册劳务工人100余人，2017年产值约1000万元。

常州金坛衡丰置业有限公司（以下简称衡丰公司），类型：有限责任公司，住所：金坛区儒林镇园区西路12号，法定代表人：刘海涛，经营范围：房地产开发与经营、物业管理、绿化服务、房屋租赁等。该公司系2017年8月无锡广泽置业有限公司通过公开拍卖程序取得新金宜路西、五叶小学北侧地块的国有建设用地使用权后，在此地块上投资建设儒林镇天香苑保障性住房三期工程，根据招标文件要求专门成立的独立子公司。儒林镇天香苑保障性住房三期工程项目负责人：蒋卫平。

2.监理单位:常州广景建设工程监理有限公司（以下简称广景公司），类型：有限责任公司，住所：钟楼区新闸街道新昌路166-1号，法定代表人：束旭美，经营范围：建设工程监理及技术咨询服务。该公司具有房屋建筑工程监理甲级资质。

3.施工总承包单位:江苏广泽建设有限公司（以下简称广泽公司），类型：有限责任公司，住所：金坛区儒林镇园区西路12号，法定代表人：刘亮，该公司主要从事房屋建筑和市政公用工程的施工，具有建筑工程和市政公用工程施工总承包壹级资质，《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字[2011]042003-3。

儒林镇天香苑保障性住房三期工程，包括儒林镇天香苑保障性住房2#楼及S1商业、13#-26#楼、27#楼及S2商业、28-29#楼、1#小区变、3#小区变、3#地下室工程的建设，建筑规模17.4万平方米，工程概算投资6.8亿元。2017年10月24日取得《建设用地规划许可证》（地字第320482201700083号），2017年11月8日取得《建设工程规划许可证》（建字第320482201700129号），2017年12月26日取得《建设工程施工许可证》（施工许可编号320482201712260101号）。

2017年12月18日，衡丰公司采用直接发包形式将儒林镇天香苑保障性住房三期工程的施工发包给广泽公司，双方签订了《建设工程施工合同》。随后广泽公司组建项目部进场施工，将儒林镇天香苑保障性住房三期工程分成三部分交由3个施工队伍具体组织实施，其中：陈生法施工队伍负责24#、25#、28#、29#楼及配套部分地下车库（建筑面积4万多平方米）的施工，各施工队伍均配备相应的施工技术及管理人员、独自招募劳务施工人员组织施工，以上人员均由广泽公司项目部的统一管理。至事故发生时，房屋建设部分均已进入主体结构施工，但各楼及地下车库施工进度不一。儒林镇天香苑保障性住房三期工程项目经理原为董淑龙，2018年3月14日变更为张军华，项目部安全员杨松，陈生法施工队伍现场负责人高荣芳。

2017年12月18日，衡丰公司与广景公司签订《建设工程监理合同》，委托广景公司负责儒林镇天香苑保障性住房三期工程施工阶段的质量、进度、工程进度款支付的监理和现场安全文明的督促。项目总监：蒋功明。

2018年4月8日，广泽公司与根富公司签订《建筑工程专业分包合同》，将儒林镇天香苑保障性住房三期工程24#、25#、28#、29#楼外脚手架搭设拆除和部分3#地下车库脚手架的搭设拆除专业分包给根富公司。在实际施工过程中根富公司委托曹正东组织人员进行施工作业，所用钢管、扣件等材料也由曹正东租赁，广泽公司项目部与曹正东签订《安全生产协议》，其间根富公司也会不定期派人到施工现场安全巡查。

发生事故的地点位于25#楼北侧地下车库顶，25#楼设计为一栋18层的高层住宅楼，至事故发生时主体工程完成12层，外墙手脚架完成12层搭设，其中11层、6层分别设置3米左右的水平挑网。2018年7月2日下午，高荣芳电话通知曹正东，让其第二天上午安排搭设25#楼13层外墙脚手架，同时提醒北侧的脚手架搭设必须在8时以前完成，以避免与北侧的地下车库顶浇筑混凝土作业形成交叉作业。随后曹正东电话通知架子工班组按照高荣芳的要求进行搭设作业。2018年7月3日6时许，架子工班组五名工人到25#楼12层楼顶搭设13层外墙脚手架，曹灯军在地面将搭设材料整理并通过塔吊吊运至作业点，崔前桥和张建忠在12层楼顶北侧由西向东依次先安装了10多根立杆，立杆完成后他们再由西向东安装横杆。白雪龙和王辉在旁边传递材料。

1.事故发生经过：7月3日（26℃～32℃，阵雨转阴，东南风3-4级）7时25分左右，在工地巡查的高荣芳来到25#楼北侧地下车库库顶，他在距25#楼约5、6米处作浇筑混凝土前的检查，此时瓦工班长陈粉保也由西向东朝高荣芳走来，两人靠近后高荣芳向他说明浇筑混凝土中的注意事项，陈粉保并未停下来而是一边走一边听。约7时30分左右， 25#楼12层东起第3根安装好的立杆（长6米、直径5厘米的空心钢管）突然从连接处断开并掉落，在撞到11层水平挑网边沿弹开后继续掉落，正好落在下方行走的陈粉保头部并将其砸倒在地。

2.事故救援情况：高荣芳立即上前将被砸倒的陈粉保抱坐起来，然后招呼附近的工友把他抬到施工道路上，考虑到情况紧急，高荣芳让人驾驶他的汽车把陈粉保送区人民医院抢救，因伤势过重陈粉保经抢救无效于9时左右死亡。

接到事故报告后，区公安部门、安监局和住建委的相关人员先后赶到区人民医院和事发现场了解情况，指导善后处理工作。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“7·3”事故，造成1人死亡，死者：陈粉保，男，48岁，瓦工班长，身份证号码3204221970****4915，生前住金坛区指前镇社头丰产村委大坟村28号。事故造成直接经济损失130余万元。

四、事故发生原因和事故性质

经事发后调查，掉落的立杆对接扣件轴芯上部断裂，脚手架搭设班组在25#楼12层搭设脚手架时未在地面设置围栏和警戒标志，也未安排专人在地面看守。

（一）直接原因

陈粉保进入脚手架搭设的下方巡查时，被掉落的钢管砸中头部是本起事故发生的直接原因，具体分析如下：

1.掉落立杆对接所使用的对接扣件轴芯发生脆性断裂；

2.高荣芳、陈粉保在脚手架搭设期间进入其地面危险区域，陈粉保被突然掉落的立杆砸中。

（二）间接原因

1.根富公司对曹正东班组实施的脚手架搭设作业安全管理不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除施工现场的事故隐患，曹正东班组在进行搭设脚手架作业时，未对使用的对接扣件进行认真检查，未在地面设置围栏和警戒标志，也未安排专人看守，致使非操作人员进入地面危险区域。是造成本起事故发生的间接原因之一。

2.广泽公司对施工现场安全管理不到位，未及时发现并制止施工管理人员进入危险区域；同时对根富公司分包的脚手架搭设作业安全生产统一协调管理不到位，未督促分包单位落实脚手架搭设过程中的各项安全防范措施，是造成本起事故发生的间接原因之二。

3.广景公司项目监理组未根据施工现场的实际即时调整监理人员的作息时间，导致施工现场实际作业时间与监理时间脱节，对脚手架搭设作业的安全监理不到位，是造成本起事故发生的间接原因之三。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.庄月琴，江苏根富建筑劳务有限公司法定代表人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任。建议由常州市金坛区安全生产监督管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.刘亮，江苏广泽建设有限公司法定代表人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任。建议由常州市金坛区安全生产监督管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

3.高荣芳，江苏广泽建设有限公司工程现场负责人，对自己及陈粉保进入脚手架搭设作业地面危险区域的危险性认识不足，同时对脚手架搭设现场统一协调安全管理不到位，对本起事故负有安全管理责任，建议由司法机关调查处理。

4.曹正东，江苏根富建筑劳务有限公司脚手架搭设实际负责人，未认真履行班组负责人安全生产工作职责，作业时未在现场进行安全管理，未采取技术、管理措施防止人员进入脚手架搭设时地面的危险区域，同时对租赁的钢管扣件未认真检查，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏根富建筑劳务有限公司按照公司管理规定进行处理。

5.陈粉保，江苏广泽建设有限公司瓦工班长，冒险进入正在进行脚手架搭设作业地面危险区域，对本起事故负有一定责任，鉴于已死亡，免于追究责任。

6.杨松，江苏广泽建设有限公司项目部专职安全员，未认真履行安全员安全生产工作职责，对施工现场安全管理不力，对本起事故负有管理责任，建议由江苏广泽建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

7.张军华，江苏广泽建设有限公司项目部项目经理，未认真履行项目经理安全生产工作职责，未加强施工现场安全管理，对本起事故负有管理责任，建议由江苏广泽建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

8.蒋功明，常州广景建设工程监理有限公司项目总监，未根据施工现场的实际即时调整监理人员的作息时间，对施工现场安全监管不到位，对本起事故负有监理责任，建议由常州广景建设工程监理有限公司按照公司管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

1.江苏根富建筑劳务有限公司未认真落实安全生产主体责任，对施工现场的安全管理不到位，未认真排查消除施工现场的事故隐患，对本起事故负有单位管理责任。因此，对负有责任的江苏根富建筑劳务有限公司，建议由常州市金坛区安监局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.江苏广泽建设有限公司也未认真落实安全生产主体责任，对施工现场的安全管理不到位，对分包单位的安全生产统一协调管理不到位，对本起事故负有单位管理责任。因此，对负有责任的江苏广泽建设有限公司，建议由常州市金坛区安监局依据相关法律法规给予行政处罚。

上述人员和上述单位在本起事故中负有责任的其他人员由各自公司依据管理规定进行处理，并将处理结果报常州市金坛区安监局备案。

建议各相关职能部门及单位，视情节轻重对在本起事故中负有责任的单位和个人给予相应的处理。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门与单位要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.建设、监理、施工等单位要认真执行国家安全生产有关法律法规，认真履行安全生产工作职责，进一步落实主体责任，落实各级各类人员的安全生产责任制，并督促员工严格执行。

2.江苏根富建筑劳务有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，严格执行相关施工安全技术和管理规定，加大对施工人员安全教育培训力度，进一步督促作业人员严格执行安全操作规程，要进一步加大安全投入，保证施工现场各项安全设施措施落实到位，加强施工现场的组织管理，落实班前安全交底，杜绝三违行为，确保施工安全。

3.江苏广泽建设有限公司必须切实履行安全管理职责，将分包单位的安全生产工作纳入本单位安全生产管理体系进行统一协调管理，对同一区域内的生产经营活动应当采取相应的安全措施并指定专人进行安全检查和协调，消除安全管理盲区。

4. 常州广景建设工程监理有限公司必须切实履行安全监理职责，根据施工现场的作业合理开展监理活动，保证施工作业始终在监理人员的安全监督下进行，确保工程安全。

5. 常州金坛衡丰置业有限公司必须切实履行安全工作职责，督促该项目相关单位落实安全生产主体责任，落实安全防范措施，防止类似事故的发生。

6.相关主管部门也应切实履行监督管理职责，督促工程各参建单位依法履行安全生产主体责任，加大对在建工程的监督检查，及时协调解决施工过程中的安全问题。

常州市金坛区政府“7·3”物体打击事故调查组

2017年7月26日