金坛市审计局

　　审计结果公告

　　2014年第2号

　　（总第19号）

　　2013年度新型农村合作医疗基金信息系统及财务收支专项审计调查结果

　　（二〇一四年八月十五日公告）

　　根据《中华人民共和国审计法》第二十七条规定，金坛市审计局对金坛市新型农村合作医疗管理办公室（简称“合管办”）2013年度新型农村合作医疗基金（简称“新农合”）信息系统及财务收支情况进行了专项审计调查，现将审计结果公告如下：

　　一、被调查事项的审计情况

　　（一）“新农合”基金筹集、管理情况

　　2013年筹资标准由2012年的320元提高到2013年的380元，其中：各级政府补助由原来的240元提高到280元（其中中央补助44元，常州市级15元，金坛县级191元，镇级补助30元）。2013年度，全市实际参加“新农合”人数为354955人（其中贫困人口数19200人，外地人口1262人，茅山老区人口63729人，正常参保人数270764人），实际参保率达到100%。2013年征缴标准为：个人100元/人、外地人口340元/人、茅山老区90元/人、五保、低保人员政府补助100元/人。当年筹集基金总额为13621.69万元（其中：农民个人缴费3516.06万元、镇级财政补助1061万元、县级财政补助6943万元、常州市级财政补助461万元、省级财政补助1378万元，利息收入127.73万元，其他134.9万元）。

　　以上“新农合”基金全部进入财政专户，实行基金封闭运行。

　　（二）“新农合”基金补偿和使用情况

　　2013年新农合资金共支出13762.07万元，其中：住院补偿支出11832.83万元，受益36381人次，受益率10.2%，县乡两级政策补偿比达到78%，实际补偿比53.45%。门诊补偿支出1208.78万元，门诊受益826165人次。一般诊疗费补偿支出627.9万元，分娩补偿支出92.56万元。截止2013年12月底重大疾病报销2032人次，重大疾病总费用1725.02万，新农合报销1207.2万元，民政救助28万元。

　　（三）“新农合”基金结余情况

　　经审计，“新农合”基金2013年初基金结余1682.44万元（一般统筹基金525.54万元、风险基金1156.9万元）。本年发生各类收入合计13621.69万元，本年各类支出13762.07万元，当年收支结余-140.38万元，年末基金滚存结余1542.06万元（一般统筹基金179.89万元、风险基金1362.17万元）。

　　2013年当年结余-140.38万元，主要原因是省级补助资金152万元未下达。

　　二、新农合管理信息系统建设情况

　　新农合信息系统系2009年10月启动的卫生信息化项目一期的一个组成总分，通过政府采购由上海金仕达卫宁公司负责实施，于2010年5月正式运行使用。该系统硬件由卫生局统一配置，将3台IBM3850作为数据集群服务，实现高效可靠的应用，数据库大小39G。目前，依托卫生信息化的网络建设，新农合系统可与金坛范围内所有医院、卫生室、社区卫生服务站联网并实行实时结报，且支持二代身份证刷卡就诊；同时民政救助也可以在新农合系统中进行实时结算。

　　目前的金坛市新型农村合作医疗信息系统4.0版具备以下功能：1.支持定额付费、定比例付费等多种付费方式，参数可灵活配置。2. 参保人员信息注册、信息修改。3. 医疗机构实时结算。4.诊疗后的费用补偿。5.相关业务、财务报表功能。

　　三、审计调查评价

　　审计结果表明，市“合管办”较好地完成了2013年度“新农合”基金的筹集、管理和使用工作目标任务。基金管理和安排使用基本符合“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；基金全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，做到专款专用。新农合信息系统的可靠性、易用性、便捷性均符合要求，大部分功能基本实现预期效果。但在审计中也发现基金管理中存在筹资标准低、补偿比例与居民医疗需求的日益增长不匹配、因病员择医流向的转变而增加基金支出的压力大等情况；信息系统在安全性、合规性、效率性、稳定性等方面还存在不足，有待进一步完善和升级。

　　（一）病员择医流向的转变增加了基金支出压力。随着居民生活水平的提高，对医疗需求相对也在提高，居民往往要求转往更高一级的三级医疗机构治疗，2013年我市的市外就诊率达20.1%；同时，受基本药物制度的影响，一级医疗机构由于受药物使用的限制，一些特色专科和有一定医疗水平的技术不能有效开展，造成病员择医流向转变。这些情况造成了居民医疗费用的直接的增加，进而直接影响基金补偿支出压力的增加。

　　（二）资金结构来源单一，筹资水平低。2013年我市新农合人均筹资标准仅为380元，仅仅符合省规定标准，而周边地区人均筹资标准最高已达500元。资金的筹集主要靠个人缴款与政府投入，相对而言比较单一，筹资水平相对于经济发展来说，有进一步提高的空间。筹资标准低，带来基金的补偿标准低，与居民医疗需求的日益增长不相匹配。

　　（三）原系统升级以后覆盖了全年补偿额最高封顶功能造成出现超出补偿标准的现象出现。2013年参合人员补偿额全年累计最高为12万元，经审计发现，2013年度有一人补偿额全年累计达127668.40元，超出了新农合规定的最高标准。

　　（四）新农合与医疗救助不衔接。2013年民政医疗救助对象共1004人，救助金额383.52万元，经审计发现，其中有68名民政救助对象在就诊后需要进行补偿时，才由新农合经办机构与民政部门沟通、确认后进行补偿，未实现民政部门与新农合经办机构之间事前信息沟通。

　　（五）存在事后报销的情况。本次审计延伸抽查了直溪镇卫生院，通过审阅报销台账发现该院存在事后报销的现象。主要是因为直溪镇卫生院因乡镇合并，建昌参保居民前往直溪医院就诊时因系统未开放门诊报销功能，直溪医院给予当时未报销的参保人员事后报销。

　　（六）新农合操作系统部分功能不能实现。审计发现：（1）系统对“精神分裂症”的补偿金额与补偿政策不符，合管办每年须手工计算并结算；（2）业务软件设计可选用的病种过多，使各医院的录入人员可选择性随意性加大，口径难以统一，项目过多，致使业务数据的归集整理难度加大，无法对业务数据进行归纳汇总，难以提取出有用有份量的业务信息；（3）数据录入信息不准确。经审计发现，参合录入信息中存在大量信息错误的现象。

　　产生以上问题的主要原因：

　　一是信息管理系统投入不足，信息化系统不完善，稳定性、严密性有待提升。由于经费缺口较大，管理系统升级改造严重滞后，软件设计存在缺陷，网络堵塞、服务器升级等原因常常造成某个模块发生漏洞、数据发生错误。

　　二是卫生、人社、民政等职能部门相互之间缺乏沟通、协调，造成彼此之间信息互通不畅、不能共享。

　　三是市合管办管理力量薄弱。工作人员仅为9人，管理着35万的参保农民，而且镇区基层工作人员均为兼职，导致日常管理和监督稽查力量不足，影响了我市新农合基金的安全稳定运行。

　　对审计中发现的问题，市“合管办”已在审计期间作出了整改。