市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局、市发展和改革局联合制定的《金坛市医疗保险资金支付方式改革方案》已经市政府同意，现转发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。

　　金坛市人民政府办公室

　　2012年11月15日

　　金坛市医疗保险资金支付方式改革方案

　　市人力资源和社会保障局  市卫生局

　　市财政局  市发展和改革局

　　根据《省政府办公厅关于印发江苏省县级公立医院综合改革试点实施意见的通知》（苏政办发〔2012〕167号）和《省政府办公厅转发省物价局省人力资源社会保障厅等部门关于全省县级公立医院价格综合改革试点和完善医保支付方式指导意见的通知》（苏政办发〔2012〕165号）的文件精神，为进一步规范医疗保险资金（职工医保和新农合居民医保）管理，提高参保人员的受益程度，促进我市医疗保障制度健康发展，特制定本方案：

　　一、指导思想

　　以科学发展观为指导，按照“保基本、强基层、建机制、群众得实惠”的总体要求，加大医保定点机构的控费责任，规范医疗服务行为，抑制医药费用不合理增长，提高参保人员受益面和保障水平，让医保政策最大限度的惠及广大人民群众。

　　二、总体要求

　　医保购买服务作为公立医院取消药品加成政策的补偿渠道之一，要按照总额控制、强化监督、协同推进的原则，进一步完善支付方式，使医保支付政策与医疗服务价格调整相衔接，发挥医疗保险补偿和控费作用，为稳妥推进公立医院综合改革工作提供有力保障。

　　三、实施步骤

　　为确保实行医保支付方式改革的全覆盖，从2012年12月1日起对首批确定的单纯性阑尾炎切除术、胆囊炎胆石症（开放手术）等20个病种实行按病种付费改革；除上述按病种付费方式外的其它住院病例从2013年度全部实行按床日付费改革。

　　四、支付方式

　　实行住院费用按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式。

　　（一）住院按病种付费。首批确定20个病种纳入限价管理。实行按病种付费的项目和具体限价标准、补偿比例按医保经办机构制定的相关文件规定执行。

　　（二）住院按床日付费。按床日付费指除上述按病种结算方式外，参保者在公立医院住院治疗中，按病情和住院时间进行分类分段，在严格测算的基础上，制定各类疾病和各时间段付费标准，病人出院按实际费用和规定比例与医疗机构结算，而医保经办机构按实际住院天数与付费标准计算出包干费用，以包干费用和规定补偿比例与医疗机构结算的一种付费机制。具体结算办法与结算标准由医保机构制定。

　　五、主要措施

　　（一）发挥医保补偿作用。将取消药品加成政策后调整的医疗服务收费纳入医保支付范围。建立完善医保经办机构和医疗机构的风险分担机制，通过节约奖励、风险分担等形式，引导公立医院主动控制成本、提高服务质量，严格控制医疗费用不合理增长。

　　（二）实行总额控制。在调整医疗服务价格的同时，要坚持医疗保险基金支出总额控制，保持基金收支平衡。公立医院取消药品加成政策后，按病种付费的，医保不降低病种付费标准；按床日付费的，医保不降低定额指标，保持医保支付额度。加强对实施支付方式政策改革前后医疗费用变化情况进行监测，适时调整医保支付标准。

　　六、考核与奖惩

　　定期不定期对各定点医疗机构费用控制执行情况进行检查与监督，严格指标考核，将医疗机构服务质量、人均住院费用、平均住院日、实际补偿比、转诊率以及总住院率作为考核医疗保险资金运行质量的重要指标。医保经办机构要充分运用考核杠杆，对管理规范、控费效果明显、群众受益显著的医疗机构，要给予奖励；对考核不达标、运行不规范、侵害参保人员利益的单位和个人，进行通报批评并扣除风险基金，情节严重的，追究有关医疗机构和责任人的责任。

　　本方案由金坛市职工医疗保险基金管理中心、金坛市新型农村合作医疗管理办公室负责解释。

　　本方案从2012年12月1日起执行。