常州市金坛区人民政府

市属医疗卫生单位、各镇（中心）卫生院：

　　为进一步提升基层医疗机构和城市社区卫生服务机构服务能力，促进服务模式的转变，建立稳定的城乡居民服务关系，达到“人员进团队、服务进家庭、档案进电脑、小病进社区”的工作目标，切实为城乡居民提供主动、连续、综合、个性化的服务。现就全面推进城乡社区健康管理团队契约式服务工作提出如下意见：

　　一、指导思想

　　以科学发展观为指导，坚持以为民、惠民、便民、利民为宗旨，以提高社区卫生服务覆盖率和居民健康管理率为目的，通过开展“网络化管理、组团式服务”工作，深化社区卫生服务内涵，促进社区卫生服务建设，进一步推进社区卫生服务工作向家庭延伸，更好地为城乡社区居民提供安全、便捷、有效、经济的基本医疗服务和公共卫生服务。

　　二、工作目标

　　推进健康管理契约式服务是以健康管理团队工作为基础，基层医疗机构和城市社区卫生服务中心要根据服务人口和服务半径组建若干个健康管理团队，每个团队原则上由3-5人组成，至少配备全科医生、社区护士、公共卫生医师、乡村医生各一名。团队按照“分片保干、团队合作、责任到人”的工作机制，对辖区实行网络化管理。基层医疗机构和城市社区卫生服务机构每个团队管理800户左右的家庭，以村（居）委会为单位，社区责任医生团队覆盖率达100%。到2012年底，建昌卫生院完成三个村健康管理团队契约式服务，其它单位完成一个村（居委会）社区健康管理团队契约式服务的目标。

　　三、服务内容

　　社区健康管理团队契约式服务以基本医疗卫生服务为基础，以建立居民健康档案和签订《金坛市社区卫生服务机构健康管理团队服务协议书》为载体，以定期深入社区和按需上门服务为手段，为居民提供社区基本医疗和基本公共卫生服务，实施居民健康管理。签约居民可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的八类个性化的服务。

　　1、个人健康评估及计划。每年对签约家庭进行一次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康计划。

　　2、卫生保健咨询及指导。给签约居民发放健教材料，每年不少于4次；利用各种健康主题日或针对辖区居民重点健康问题，开展健康咨询和健康教育讲座等活动，每月一次；及时将季节性传染病防治知识、突发公共卫生事件信息告知签约居民。

　　3、重点人群规范服务。根据居民健康状况和需求，重点是老年人、慢性病人（高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神疾病患者）、孕产妇、0-6岁儿童等。签约家庭主动与团队责任医生联系，接受健康咨询和分类指导服务，每年不少于四次。

　　4、对签约家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。及心理健康指导、家庭康复指导（老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育）。

　　5、为签约家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视。

　　6、为签约家庭成员中孕期妇女提供孕期指导及产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等）。

　　7、为建立契约的家庭提供保健体检信息等健康档案的存储和查询。并为家庭成员提供健康系统管理及病需转诊服务。

　　8、为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的优先诊疗服务，提供预约就诊、转诊、会诊等项目的医疗、咨询服务。

　　四、服务流程

　　1、广泛宣传。基层医疗机构和城市社区卫生服务中心要在居民易于看见的位置张贴健康管理团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；要发放《社区卫生服务联系卡》至每一户家庭。对拟推进契约式健康管理服务的村（居委会）要采取多种渠道宣传和解释契约式健康管理服务概念，并充分告知和引导居民签订协议。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、契约式健康管理服务深入人心。

　　2、自愿签约。基层医疗机构和城市社区卫生服务中心在确定推进契约式健康管理服务的村（居委会），按照“自愿”原则，与愿意接受服务的居民要签订《金坛市社区卫生服务机构健康管理团队服务协议书》存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。每位居民一个合同期内只能选择一个服务团队、凭身份证明或户口簿、暂住证签约。

　　3、规范服务。各服务团队按“五统一”要求（即统一文明用语、统一着装胸卡、统一服务要求、统一出诊装备）落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案，以备考评。

　　4、严格保密。基层医疗机构和城市社区卫生服务中心需对健康档案电子信息系统内进行权限设置，任何人都不得泄漏签约者的健康信息，各服务团队的成员对市民个人健康信息要严格保密。

　　五、督查考核

　　各基层医疗机构和城市社区卫生服务中心要加强管理和督查，把社区每个健康管理团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作纳入本院绩效考核。市卫生局将定期对健康管理团队工作情况进行督导考核，年终给予奖励。

　　附件：1.金坛市社区卫生服务机构健康管理团队服务协议书

　　2.金坛市社区健康管理团队工作制度

　　3.2012年金坛市健康管理团队服务考核评价标准（试行）

　　二○一二年三月二十六日

　　附件1：

　　金坛市社区卫生服务机构健康管理团队服务协议书

　　甲方：金坛市卫生院健康管理服务团队

　　乙方：家庭（户主）

　　电话：

　　住址：

　　甲、乙双方共同确定团队为乙方提供家庭医生式的团队服务

　　团队成员：

　　责任医生：

　　甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则、签订此协议，接受以下条款的约定：

　　一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方家庭及其成员提供以下个性化服务：

　　乙方：服务项目：（写序号）

　　成员1 服务项目：（写序号）

　　成员2 服务项目：（写序号）

　　成员3 服务项目：（写序号）

　　成员4 服务项目：（写序号）

　　服务项目：

　　签约居民可在享受基本医疗服务和基本公共卫生服务的基础上，还有享受到健康管理团队提供的个性化服务和优惠措施：

　　1、个人健康评估及计划。每年对签约家庭进行一次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康计划。

　　5、为签约家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视。

　　7、为建立契约的家庭提供保健体检信息等健康档案的存储和查询。并为家庭成员提供健康系统管理及病需转诊服务。

　　8、为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的优先诊疗服务，提供预约就诊、转诊、会诊等项目的医疗、咨询服务。

　　本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，乙方提供的资料必须真实可信，不得隐瞒，由此产生的责任由乙方承担。乙方对甲方提供的服务形式、服务方法、服务质量等可提出合理化建议，如有特殊需求应提前告知，在履约期间，乙方如退出应提前一周书面告知。本协议自双方签字之日起生效，有效期为2年，期满后如需续约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

　　甲方（盖章）乙方（签名）

　　年月日年月日

　　附件2：

　　社区健康管理团队工作制度

　　1. 由全科医生、社区护士、预防保健人员组成社区卫生服务健康管理团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。

　　2. 积极开展社区卫生诊断，确定社区主要健康问题及影响因素，采取干预措施，并对干预效果进行评价。

　　3. 与社区居民签订《社区家庭健康服务合同》、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。

　　4.健康管理团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备（出诊箱和出诊车）统一。

　　5. 在所辖社区居委会向社区居民公示健康管理团队人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。

　　6. 对健康管理团队工作进行定期考核，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。