市属医疗卫生单位、各镇（中心）卫生院：

　　现将市疾控中心《金坛市2012年基本公共卫生服务项目疾病预防控制工作实施方案》、市卫生监督所《金坛市卫生监督协管服务工作规范》、《金坛市2012年基本公共卫生服务项目卫生监督协管工作实施方案》、市妇保所《金坛市2012年基本公共卫生服务项目妇幼卫生工作实施方案》、市二院《金坛市2012年基本公共卫生服务项目重性精神疾病患者管理工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　二○一二年一月十四日

　　金坛市基本公共卫生服务项目疾病预防控制

　　工作实施方案

　　根据卫生部《国家基本公共卫生服务规范》和省卫生厅、财政厅、人口与计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》的通知精神，结合我市疾病预防控制工作实际，制定《金坛市基本公共卫生服务项目疾病预防控制工作实施方案》。

　　一、指导思想

　　以科学发展观和深化医药卫生体制改革文件精神为指导，以扩大基本公共卫生服务项目覆盖面、提高基本公共卫生服务均等化程度为目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，为城乡居民免费提供安全、有效、方便的基本公共卫生服务，促进基本公共卫生服务均等化。

　　二、工作目标

　　通过实施基本公共卫生服务项目，对城乡居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制传染病及慢性病，使城乡居民享有均等化的基本公共卫生服务。

　　（一）2012年，省定基本公共卫生服务项目得到普及，城乡、地区和人群之间享有公共卫生服务的差距明显缩小，城乡居民免费获得省定基本公共卫生服务。

　　（二）到2020年，基本公共卫生服务均等化的机制基本完善，重大疾病和主要健康危险因素得到有效控制，城乡居民健康水平得到进一步提高。

　　三、项目内容

　　根据《金坛市关于促进基本公共卫生逐步均等化的实施意见》和《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》精神，基本公共卫生服务项目疾病预防控制工作主要包括：建立居民健康档案，健康教育，预防接种，老年人健康管理，高血压、II型糖尿病等慢性病管理，传染病及突发公共卫生事件报告和处理等。

　　1、建立居民健康档案

　　以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，并实行电子化管理。

　　2、健康教育

　　针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。

　　3、预防接种

　　为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性疫苗接种；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。

　　4、老年人健康管理

　　对辖区内65岁以上常住居民进行登记管理，每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

　　5、高血压、糖尿病等慢性病管理

　　对高血压、II型糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查，并进行分类干预及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　6、传染病及突发公共卫生事件报告和处理

　　及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理；开展血吸虫病、结核病、艾滋病、疟疾等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业机构，对非住院结核病人、艾滋病病人和疟疾病人等进行治疗管理。

　　四、项目组织实施

　　（一）组织领导

　　市疾控中心成立由中心主任任组长，中心副主任任副组长，各相关负责人为成员的金坛市基本公共卫生服务项目疾病预防控制工作领导小组。

　　组 长：杨小平

　　副组长：潘建中、汤玉娇、许卫东

　　成 员：陆秀芳、谢国俊、乐海华、吕云磊、周 鑫、夏国栋、孙建平

　　（二）任务目标。

　　通过实施基本公共卫生服务项目，对城乡居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，提高基本公共卫生服务和突发公共卫生事件的应急、处置能力，有效预防、控制主要传染病和慢性病，确保城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

　　基本公共卫生服务项目疾病预防控制工作包括：建立居民健康档案、开展健康教育、预防接种、传染病防治、老年人保健、高血压和II型糖尿病等慢性非传染性疾病防治等内容具体任务目标为：

　　1、规范建立居民健康档案，确保建档率达到70%；

　　2、向居民提供健康教育和健康咨询服务，健康教育覆盖率达到100%；

　　3、实施国家扩大免疫规划，为适龄儿童免费接种国家免疫规划疫苗，各镇疫苗接种率达到95%以上，重点地区、人群疫苗针对性接种率达到有关规定要求；

　　4、传染病防治取得明显进展，传染病疫情报告率达100%、及时率达100%、准确率达100%，非住院结核病人、艾滋病人全部得到规范的随访和治疗管理；

　　5、开展老年人保健工作，定期为65岁以上老年人进行健康检查，老年人健康登记管理率达90%；

　　6、加强高血压、II型糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作，确保上述两类人群规范化管理率达到100%；

　　五、保障措施

　　㈠加强公共卫生服务体系建设

　　基本公共卫生服务项目主要由城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供。

　　市疾控中心将加强对城乡基层医疗卫生机构的专业指导，要在与城乡基层医疗卫生机构和医院之间建立功能互补、信息互通、资源共享的工作机制。要进一步优化公共卫生资源配置，建立健全传染病防治、计划免疫管理、健康教育、慢病管理等公共卫生服务网络，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能。

　　㈡不断提高公共卫生服务能力

　　加强对相关人员的公共卫生知识和技能培训，提高公共卫生服务能力，切实提高其理论水平和公共卫生事件预测预警、处置能力，促进公共卫生服务管理水平和工作效率的提高。

　　㈢规范基本公共卫生服务项目管理

　　结合工作实际，在省定基本公共卫生服务项目的基础上，合理确定我市基本公共卫生服务项目的内容、服务规范，健全管理制度和工作流程，按规范要求为居民提供服务。

　　六、工作要求

　　（一）提高认识，加强领导

　　促进基本公共卫生服务逐步均等化关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康。要把促进基本公共卫生服务逐步均等化作为落实科学发展观的重要举措和关注民生、促进社会和谐的大事，纳入经济社会发展总体规划和政府年度考核目标，切实加强组织领导。

　　（二）科学规划，加强管理

　　根据本实施方案的要求，结合当地实际情况，认真组织落实，加快促进基本公共卫生服务逐步均等化工作。在实施过程中，要不断总结经验，完善管理制度。

　　（三）强化宣传，优化服务

　　各责任单位要通过电视、网络、报刊等方式，加大宣传力度，广泛宣传实施基本公共卫生服务项目的重要意义，积极鼓励、引导人民群众支持、参与项目的组织实施；同时，各社区服务中心、镇卫生院、村卫生室要切实转变重医轻防的落后观念，坚持深入基层、深入一线，全面掌握辖区内居民的主要健康问题，采取有效的干预措施，大力实行团队服务和责任医师制度，强化居民健康管理，提高居民健康水平，努力实现从以基本医疗服务为主到以公共卫生服务为主的转变。

　　金坛市卫生监督协管服务工作规范

　　一、服务主体 各基层医疗卫生机构

　　1、各镇（中心）卫生院要建立健全卫生监督协管工作制度和管理规定，明确责任分工，配备专（兼）人员不少于2人，负责卫生监督协管服务工作。

　　2、在辖区内各行政村（居）卫生室中明确一名乡村医生作为卫生监督信息员，接受卫生监督协管工作人员管理，建立健全组织网络和信息上报机制。

　　3、各镇（中心）卫生院负责定期对卫生监督信息员进行培训（每年不少于2次），加强对村级卫生信息员的管理，定期召开例会，及时收集信息使监督检查覆盖到村。

　　二、服务对象 辖区内居民。

　　三、服务内容

　　(一)食品安全信息报告

　　1、发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构并协助调查（巡查记录-协管信息上报）。

　　2、组织、协调辖区餐饮服务单位从业人员开展健康检查，进行卫生法律法规、卫生知识培训，发放健康培训合格证。

　　3、履行餐饮服务单位的日常监督职责，对辖区内餐饮服务单位进行许可审查、现场监督（巡查），认真做好新发证、复核换证工作（登记台账）和日常卫生监督（监督文书-巡查记录-协管信息上报，一年不少2次）。对在日常监督中发现的问题，根据违法事实、职责权限依法查处或固定证据报市卫生监督机构立案查处（案件移送单）。

　　4、建立健全辖区内餐饮服务单位本底台账，实行一店一档管理模式（市所统一内容）。

　　5、督促餐饮服务单位（户）在醒目处公示卫生许可证及健康证（卫生信息公示牌）。

　　（二） 职业卫生咨询指导

　　1、在医疗服务过程中，协助市卫生监督所积极开展《职业病防治法》等相关法律法规的宣传（全年不少于1次）、咨询（有咨询内容）。对发现的可疑职业病患者向上级部门报告（协管信息上报）。

　　2、协助做好放射防护监督工作，检查医疗机构放射工作人员个人防护措施的落实情况，督促辖区放射人员体检，个人剂量送检及放射工作人员接受上级部门的培训。

　　（三）饮用水卫生安全巡查

　　1、督促供水单位按时对卫生许可证进行核证，督促供水单位每年定期对制、管水从业人员进行健康检查及业务知识培训。

　　2、每年7-8月和2-3月至少一次对辖区内集中式供水单位进行一次全面的监督检查，检查内容为：是否建立健全各项卫生管理制度及生活饮用水污染突发事件卫生应急处置预案、制水工艺流程是否符合求、净化消毒设施是否正常运行、混凝剂投加是否规范及是否索证、消毒设施是否配备个人安全防护措施、常规检验项目是否开展及记录（监督文书-巡查记录-协管信息上报，一年不少2次）。

　　3、饮用水观察“哨点” 每周开展色度、肉眼可见物、臭和味、浊度、HP值检验并做好记录，同时定期、不定期对辖区内二次供水单位进行巡查（一年不少2次，如无不要开展），发现水质异常变化情况及时上报并协助处理（巡查记录-协管信息上报）。

　　（四）学校卫生服务

　　1、每年定期（全年5-6月、10-11月份各1次）对辖区内所有学校（托幼机构）传染病防控（预案、晨检午检实施及记录、因病缺课记录、学生健康档案）、饮用水卫生（自来水、饮用水索证及水质卫生现状）开展卫生监督检查，做好监督检查笔录及监督意见书（监督文书-巡查记录-协管信息上报），发现重大安全隐患及时报告市卫生监督部门（协管信息上报）。

　　2、指导学校定期设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育（课程表、教材教案）（全年不少于2次）。

　　3、开展对学校（托幼机构）食堂及学校周边五小单位的食品安全情况进行定期现场检查（全年5-6月、10-11月份各1次），做好监督检查笔录及监督意见书（监督文书-巡查记录-协管信息上报），如发现食品安全隐患，应及时固定证据并报告市卫生监督所（案件移送单）立案查处。

　　（五）公共场所卫生服务监督管理

　　1、对辖区内发生的公共卫生突发事件做到及时发现、上报（巡查记录-协管信息上报），并协助处理公共卫生突发事件。

　　2、组织、协调辖区内公共场所经营单位直接为顾客服务的从业人员进行健康检查，卫生法律法规、卫生知识培训，发放健康培训合格证。

　　3、履行公共场所经营单位的日常监督职责，对辖区内公共场所经营单位进行许可审查、现场监督，认真做好新发证、复核换证工作（登记台账）和日常卫生监督（监督文书-巡查记录-协管信息上报，一年不少2次）。对在日常监督中发现的问题，根据违法事实、职责权限依法查处或固定证据报市卫生监督机构立案查处（案件移送单）。

　　4、建立健全辖区内公共场所经营单位（户）本底台账，实行一店一档管理模式（市所统一内容）。

　　5、督促公共场所经营单位（户）在醒目处公示卫生许可证及健康证（卫生信息公示牌），落实禁烟措施，在经营场所醒目处张贴禁烟标识牌。（市所统一提供禁烟标识牌和卫生信息公示牌）

　　（六）非法行医、传染病防控的监督管理和非法采供血信息报告

　　1、建立辖区医疗机构（个体诊所、社区卫生报务站、村卫生室）本底资料的建档工作（三科、基层监督员协作完成）；

　　2、每季度对辖区非法行医、非法采供血开展巡查，发现相关信息及时向市卫生监督机构报告（月报、0报）；

　　3、对本院预检分诊、肠道门诊设置、运转情况每季监督一次并有记录（监督文书-巡查记录-协管信息上报）；

　　4、每季度对辖区内医疗机构和下属社区卫生服务机构的传染病防控（传染病报告情况、不得漏报）、一次性医疗用品、消毒产品、医疗废物及污水处理进行督察并有记录。

　　（七）、及时完成上级部门交办的其他工作任务及专项检查，有监督文书、图片、工作小结。

　　金坛市2012年基本公共卫生服务项目卫生监督协管工作实施方案

　　为了贯彻落实卫生部《关于卫生监督体系建设的实施意见》，进一步加强卫生监督基层网络建设，推进卫生监督进社区、进乡镇，夯实卫生监督工作基础，规范卫生监督协管工作，保障人民群众身体健康，根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）精神，结合我市实际情况，特制定本方案。

　　一、指导思想

　　以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，坚持以人为本，落实科学发展观，切实加强农村卫生监督工作，建立职责分明、行为规范、执法有力、保障到位的农村卫生监督队伍，实行卫生监督重心下移，维护农民群众健康权益，为建设社会主义新农村、构建社会主义和谐社会提供卫生监督保障。

　　二、工作目标

　　在全市各镇(中心)卫生院推行卫生监督协管员制度，使卫生监督工作的重心向镇、村一级下移，加大农村卫生执法力度，充实卫生监督队伍，消除卫生监督盲点，及时发现和查处违法行为，建立科学规范、高效运转、全面覆盖的卫生监督工作新体系，提高卫生监督执法能力和公共卫生监管水平。

　　三、工作内容及要求

　　（一）建立卫生监督协管员制度。各镇(中心)卫生院至少配备2名卫生监督协管员，明确工作职责；其中包括单位负责人和工作人员。接受卫生监督所的业务指导和管理。各单位要成立卫生监督协管领导小组，制定卫生监督协管工作制度和管理规定。并有年度卫生监督协管工作计划、半年和全年总结及突发公共卫生事件应急预案、处置流程、报告制度；在辖区内各行政村卫生室中明确一名乡村医生作为卫生监督信息员，接受卫生监督协管工作人员管理，建立信息网络和信息上报机制。

　　（二）卫生监督协管员和卫生监督信息员的管理和培训。卫生监督协管员实行卫生监督所、卫生院双重管理。卫生监督所定期对协管员进行法律法规、协管要求工作培训；各镇卫生院定期（2次/年）对卫生监督信息员进行培训；加强对村卫生室信息员的管理，定期召开例会，及时收集信息使监督检查覆盖到乡村。卫生监督协管专项工作信息上报要及时（市所提供的上报日期为准)。协管信息上报数与协管信息报告登记、协管巡查登记及监督文书要对应。

　　（三）各镇（中心）卫生院按照《金坛市卫生监督协管服务规范》做好本辖区内的卫生协管信息上报工作。主要包括：食品安全信息报告、职业卫生咨询和指导、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医、传染病防控的监督管理和非法采供血信息报告、餐饮服务单位和公共场所经营监督检查、各类许可证材料的收集、初审等。

　　（四）卫生监督协管员至少开展一年二次协管检查工作，群众投诉举报或日常检查中发现违法事实较轻的，卫生监督协管员要协助卫生监督所工作人员在2个工作日处理完毕，并将查处结果存档；情节严重的，1个工作日内上报市卫生局和卫生监督所。

　　（五）卫生监督所按照基层卫生监督工作要求，以三个监督分所为单位，每个分所各有二名卫生监督员挂钩所管辖镇卫生院定期对卫生监督协管工作进行检查，并支持、指导基层及时解决在卫生监督协查中出现的问题、难题。

　　（六）市卫生监督所按照《金坛市卫生监督协管服务规范》和《2012年公共卫生服务项目（卫生监督）绩效考核细则》具体负责考核工作。年终将根据考核情况划拨基本公共卫生工作经费。

　　金坛市2012年基本公共卫生服务项目妇幼卫生工作实施方案

　　为认真贯彻《金坛市2012年基本公共卫生服务项目工作实施意见》（坛卫〔2011〕137号）通知精神，切实加强基层妇幼保健管理，扎实做好0-6岁儿童和孕产妇健康管理服务项目，促进妇女儿童健康，按照《国家基本公共卫生服务规范》工作要求，结合我市实际，特制定金坛市2012年基本公共卫生服务项目妇幼工作实施方案如下：

　　一、工作目标

　　通过免费向辖区内孕产妇（含流动人口）、常住的0-6岁儿童提供基本保健服务，全面实施健康管理服务，提高妇女儿童健康水平，促进经济社会和谐发展。

　　2012年，新生儿访视率达到95%以上；0-6岁以下儿童保健覆盖率达到99%以上；儿童系统管理率达到95%以上；早孕建册率、孕妇健康管理率、产后访视率达到95%以上。

　　二、工作内容

　　1、严格执行全国基本公共卫生服务项目《0～6岁儿童健康管理服务规范》、《孕产妇健康管理服务规范》，结合我市实际，统一规范服务对象、内容、方式、流程等，必要时制定补充规定。

　　2、开展妇幼保健技术培训。重点加强社区卫生服务中心和镇卫生院妇幼保健技术人员的培训， 2012年完成社区服务中心、镇卫生院妇幼保健技术人员的轮训任务，由市卫生局统一组织培训。

　　3、免费提供儿童保健服务。按照基本公共卫生服务项目《0～6岁儿童健康管理服务规范》的规定，免费为常住人口中0-6岁儿童提供基本保健服务。包括：建立《儿童保健手册》，新生儿访视，满月体检，婴儿1岁以内4次基本保健服务，1-3岁每年2次基本保健服务，4-6岁每年1次基本保健服务，体弱儿专案管理等（详见国家0～6岁儿童健康管理服务规范）。

　　3、继续按照《孕产妇健康管理服务规范》的规定，免费为全市孕产妇提供基本保健服务。包括：孕早期建立《孕产妇保健手册》、孕期五次以上产前检查、产后访视服务和产后42天健康检查，高危孕产妇专案管理等（详见国家基本公共卫生项目孕产妇健康管理服务规范）。除免费项目外可按照江苏省物价局核定的项目标准缴费。

　　4、加强妇幼信息系统建设，添置必要设备，逐步实现妇幼的信息化。

　　三、组织管理

　　（一）加强组织领导

　　1、市卫生局负责项目实施的领导和管理，市妇幼保健所负责制定实施方案与计划、监督检查、工作考核等。包括人员培训、技术指导、信息管理、绩效考核等。为做好项目实施工作，成立金坛市基本公共卫生服务项目妇幼卫生工作小组： 

　　组　长：潘凌燕

　　副组长：吴春静 顾夕英

　　成 员：徐云美徐元文 姚虹 俞志群

　　（二）、0～6岁儿童健康管理服务工作要求

　　1、开展儿童健康管理的镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）和有关医疗保健机构应当具备《全国儿童保健规范（试行）》所规定的基本设备和条件。

　　2、从事儿童健康体检工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训，按照《全国儿童保健规范（试行）》的要求进行儿童保健管理工作。

　　3、各镇（中心）卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）和有关医疗保健机构应通过妇幼卫生网络、预防接种系统以及日常医疗卫生服务等多种途径掌握辖区中的适龄儿童数，并加强与托幼机构的联系，取得配合，做好儿童的保健管理工作。

　　4、各镇（中心）卫生院负责对该辖区内村卫生室儿保人员进行业务培训，定期开展督查指导，督促其按要求每月及时上报相关报表至镇卫生院，动员其做好儿保免费服务宣传工作。城区范围内由社区卫生服务中心负责将辖区内各社区卫生服务站儿保信息汇总后于每月儿保医生例会前上报。

　　5、二院所辖虹桥、花街、河滨、愚池4个社区内0-6岁儿童保健目前在市妇幼保健所，要求二院在4月1日前建成儿童保健科，提供相关服务；金城镇社区卫生服务中心负责为所辖文化、西门、春风、丹阳门、小南门5个社区内0-6岁儿童提供服务；开发区社区卫生服务中心负责为所辖北园、东园、北门、华城、华苑、翠园6个社区内0-6岁儿童提供服务；各卫生院为其辖区内的0-6岁儿童提供服务。

　　6、儿童家长携带儿童凭《儿童保健手册》到约定的医疗保健机构、社区卫生服务中心、卫生院接受免费基本保健服务。并将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《儿童保健手册》和检查（随访）记录上，纳入儿童健康档案。鼓励应用儿童保健管理软件，实行儿童保健计算机和信息化管理，提高儿童保健信息化管理水平。市人民医院和市中医医院不提供免费基本保健服务。

　　7、已经办理暂住证的流动人口，凭身份证、暂住证和儿童《出生医学证明》到居住地辖区内享受同样待遇。

　　8、各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心保健人员在产妇出院后3-7天和产后28-30天对产妇和新生儿上门访视2次，产后访视时必须核对新生儿住院期间是否进行听力筛查，若发现新生儿未接受过听力筛查，应于产后42天内到市妇幼保健所进行补筛。

　　9、对低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷以及其他异常情况的高危儿和体弱儿应增加访视次数、体检次数；对健康检查中发现的有生长发育异常、营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导、诊疗或转诊的建议；对口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。对在健康检查中发现的相关疾病和严重发育异常情况儿童应及时诊治或转诊。对于新生儿疾病筛查发现的苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症和听力障碍的；可疑儿童，按照《新生儿疾病筛查规范》要求，进行复查、确诊和治疗及干预。

　　10、满7岁儿童在保健期结束后需将《儿童健康检查记录表》归入儿童健康档案，《儿童保健手册》由家长保留。

　　（三）、孕产妇健康管理服务工作要求

　　1、按照属地管理的原则，二院及各镇（中心）卫生院按照国家孕产妇保健有关规范要求，对辖区内的孕产妇进行全程追踪与管理工作。

　　2、各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心和有关医疗保健机构，要加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，通过对新婚夫妇随访和日常工作，掌握孕情动态，及时发现早孕妇女，宣传相关知识、政策，督导其参加孕产妇健康管理。要有专人负责孕产妇保健信息收集、上报、管理工作。每月妇保医生例会将早孕建卡及第一次产前随访服务情况上报至市妇幼保健所。

　　3、为避免孕产妇漏管，确保早孕建卡率的指标完成，各镇（中心）卫生院对门诊首次确诊早孕的辖区外的孕产妇，及时建立《孕产妇保健手册》并进行第一次产前检查，然后按区域划分及时将信息反馈至户籍所在地卫生院，由户籍所在地卫生院提供后续的健康管理服务。

　　4、孕妇持《孕产妇保健手册》在孕12周内、孕16—20周、孕21—24周、孕25—36周及孕37—40周到镇卫生院、市妇幼保健所进行产前检查。服务单位要按照《孕产妇保健管理服务规范》进行产前检查服务，将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《孕产妇保健手册》和检查或随访记录上，纳入健康档案管理。鼓励使用孕产妇保健管理软件，实行孕产妇保健计算机和信息化管理，提高孕产妇保健信息化管理水平。

　　5、各镇（中心）卫生院要认真筛选高危妊娠的孕妇，对筛选出的高危孕产妇按高危妊娠管理规范实行分级管理，做好高危孕产妇的转诊与随访工作。

　　6、各镇（中心）卫生院在孕晚期的产前检查中要对孕妇进行住院分娩的宣传指导，指导其到有资质的医疗保健机构进行住院分娩，对有高危因素的孕产妇指导其到上级医疗保健机构结束分娩。

　　7、各镇妇保医生和村级妇幼医生要密切跟踪孕妇分娩情况，在产妇出院后，由乡村妇幼保健人员上门入户进行产后访视并收回《孕产妇保健手册》。

　　四、经费管理

　　1、2012年金坛市妇幼卫生保健任务项目资金占资金总额的26%。

　　2、经费核拨。提供基本保健服务的机构，由市妇幼保健所按季度考核、审核服务情况。年度汇总后报市卫生局、市财政局核拨。

　　3、各项目服务单位如弄虚作假、套取经费按相关规定严肃查处。

　　五、工作要求

　　1、提高认识，加强领导，明确职责，量化工作目标，落实措施，确保免费孕产妇、0-6岁儿童基本保健服务取得实效。

　　2、加强宣传，营造良好的社会舆论氛围。利用多种渠道广泛宣传政府免费提供孕产妇、0-6岁儿童基本保健服务的目的、意义、方法和措施，必须公示免费服务内容，把政府对妇女儿童的关怀传送到每个家庭，让孕产妇主动接受免费基本保健服务，促进社会和谐。

　　3、优化服务，提高妇幼保健服务质量。健全妇幼保健服务网络，完善妇幼保健服务体系，进一步强化基层妇幼保健工作，提高孕产妇保健覆盖率和系统管理率，加强高危孕产妇管理。各级医疗保健机构和专业技术人员要改善服务态度、优化服务环境、提高技术水平、保证服务质量，提高群众对免费孕产妇基本保健服务的满意度。

　　4、强化监督与考核

　　（1）、市卫生局将基本公共卫生服务孕产妇、0-6岁儿童保健项目实施作为卫生工作年度考核内容。市妇幼保健所依托妇幼卫生服务团队协助市卫生局定期对提供孕产期、0-6岁儿童保健服务的医疗保健机构、镇卫生院、社区服务中心进行督导检查、考核、效果评价。对镇卫生院、社区卫生服务中心考核每季度1次。市妇幼保健所将结合每月的基层指导对每月新增的建卡及第一次产前随访进行量化考核。考核结果与评优、经费安排等挂钩。

　　（2）、督导考核主要内容：经费使用、服务数量、服务质量、服务效果、信息管理、居民满意度等。

　　金坛市基本公共卫生服务项目重性精神疾病患者管理工作实施方案

　　根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和《江苏省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好重性精神疾病患者医疗卫生服务管理工作，特制定金坛市基本公共卫生服务项目重性精神疾病患者管理实施方案。

　　一、指导思想

　　以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，推进医药卫生体制改革，从我市实际情况出发，通过实施基本公共卫生服务项目，对城乡居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

　　二、工作目标

　　对辖区内重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下，对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导服务。

　　三、服务对象

　　辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞所致精神障碍（伴精神病性）等。

　　四、服务内容

　　1．建立健康档案

　　在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。

　　2．随访

　　对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下:

　　（1）危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。

　　（2）分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：

　　①对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

　　②对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

　　③对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

　　（3）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

　　（4）重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖、心电图，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、Ｂ超等检查。

　　（5）建议有条件的地区增加对患者的随访次数。

　　五、组织实施

　　（一）职责分工

　　1、市卫生局负责项目的组织实施和重性精神疾病患者管理工作的部署、督导与考核。

　　2、市二院精神病防治与康复指导中心负责制定具体的实施方案，统一印制管理档案报告卡、评估表、随访表和记录表，加强对有关管理及临床医生的技术业务培训，保障重性精神疾病管理工作的质量与水平。督促各基层医疗卫生单位按照统一的标准和要求，高效益、高质量的开展工作。

　　3．各镇（中心）卫生院负责为重性精神疾病患者建立管理档案、实施随访和康复指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，将档案的建立与管理紧密结合起来。

　　（二）实施要求

　　1．配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职临床医生开展相关管理工作。

　　2．与民政、公安等相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。

　　3．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

　　4．加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

　　六、监督与评估

　　全市将重性精神疾病患者管理工作纳入基本公共卫生服务项目，统一安排、统一部署，按照基本公共卫生服务考核办法定期进行考核。

　　（一）市卫生行局负责项目执行情况的日常质量监控及全面考评工作。

　　（二）市二院精神病防治与康复指导中心负责对辖区所有乡镇卫生院进行业务指导、技术培训及资料收集、整理、归档、信息上报等工作。

　　（三）考核指标

　　1．重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。

　　注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1％）。

　　2．重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性神疾病患者数×100％。

　　3．重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。

扫一扫在手机打开当前页