金坛市医疗保险（职工医保和新农合居民医保）住院按病种定额结算是对现行住院费用结算方式的改革，有利于在宏观上节约医保资金，提高资金使用效率和效益，有利于控制医疗费用不合理上涨，促进医院加强自身建设和管理，提高医疗质量，有利于提高参保人员的受益程度，促进我市医疗保障制度的健康发展。根据《市政府办公室关于转发市人力资源和社会保障局等部门联合制定的金坛市医疗保险资金支付方式改革方案的通知》（坛政办发[2012]167号）精神，制定了《金坛市医疗保险住院按病种定额结算实施办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　二○一二年十一月二十六日

　　金坛市医疗保险住院按病种定额结算实施办法

　　（试行）

　　为遏制医疗费用不合理增长，进一步探索医疗保险基金支付方式，更大程度惠及参保人员，制定本办法。

　　第一章 总则

　　第一条 金坛市医疗保险住院按病种定额结算（以下简称“按病种定额结算”），是依据“疾病诊断相关分组--预付款制度”的基本原理，结合实际情况，由医保部门依据与医疗机构所签订的合同规定，对参保人员在定点医疗服务机构住院期间所发生的相应病种医疗费用实行按病种结算的支付方式。

　　第二条 按病种定额结算要充分体现保障基本医疗、遏制不合理费用、公正公开公平、方便惠及参保病人、注重医疗质量、提高资金使用效率的原则。

　　第三条 本办法适用在本市所有与按病种定额结算有关的医保经办机构、定点医疗服务机构和参保人员。

　　第二章 医疗机构

　　第四条 定点服务机构应建立按病种定额结算的管理组织和各项规章制度，同时，成立由医院领导、相关专家组成的按病种定额结算考核小组，保证医疗保险住院按病种定额结算工作的顺利开展。

　　第五条 定点服务机构实行按病种定额结算信息公示制。对本单位实施的按病种定额结算试点病种、结算标准、医疗保险基金和个人负担金额、自费项目等进行公示。

　　第六条 定点服务机构应认真查验参保住院病人的医疗保险卡和个人身份证等有关证件，并做好登记管理。

　　第七条 定点服务机构要严格执行首诊负责和应诊救治制，按照诊疗规范收治病人，执行各项医疗护理技术操作规范。

　　第八条 疾病诊断依据、出院标准、疗效判断必须按相关规定执行，严防诊断、疗效升级。

　　第九条 门（急）诊医师经初步诊断，对基本符合按病种定额结算规定的参保患者开具入院通知单时，注明“拟按病种定额结算”字样，做好病人及其家属的宣传和解释工作。

　　第十条 入院进一步明确诊断后，符合按病种定额结算条件者，院方应向病人或其家属告知按病种定额结算的有关规定：病人或家属（委托人）签署《金坛市医疗保险住院按病种定额结算知情同意书》，纳入按病种定额结算管理。

　　第十一条 定点服务机构对自费医疗项目遵循先告知、后使用的原则，需病人自费的项目向病人或家属告知，病人或家属（委托人）同意后需在《金坛市医疗保险住院按病种定额结算自费医疗项目使用同意书》上签字。

　　第十二条 住院病人诊治中出现修正诊断等情况，不符合按病种定额结算条件时，应及时书面告知病人或家属，填写《金坛市医疗保险住院按病种定额结算变更同意书》，按照项目管理规定结算。对于此类病人，定点服务机构应做好记录，按月分别报市职工医保中心、市合管办备案。市职工医保中心、市合管办定期组织专家进行审核，审核结果列入定点服务机构年度考核范围。

　　第十三条 定点服务机构应在住院病历首页加盖“按病种结算”专用章,做好住院病历登记管理以备查询，并将《金坛市医疗保险住院按病种定额结算知情同意书》（附件1）、《金坛市医疗保险住院按病种定额结算自费医疗项目使用同意书》（附件2）和《金坛市医疗保险住院按病种定额结算变更同意书》（附件3）纳入住院病历存档管理。

　　第十四条 参保病人在住院期间，不得有门诊费用的发生。

　　第十五条 定点服务机构应建立按病种定额结算的奖惩措施，对诊疗规范、达到规定疗效标准，有效控制医疗费用的医务人员，要进行适当表扬和奖励；对诊疗不规范、不合理，造成医疗费用超过规定标准的，应进行批评或追究责任。

　　第三章 参保病人

　　第十六条 在定点服务机构住院治疗、符合按病种定额结算条件的参保人员，享有按病种定额结算的权利。

　　第十七条 参保病人在定点服务机构就诊时，应主动出示医疗保险卡和本人身份证等有关证件，自觉接受定点服务机构指导和宣传。

　　第十八条 参保病人住院期间应积极配合治疗，服从院方管理，尊重医务人员，不提过高与医疗无关的要求。

　　参保病人如有特殊医疗要求，应主动配合医院填写《金坛市医疗保险住院按病种定额结算自费医疗项目使用同意书》，承担相关费用。

　　第十九条 纳入按病种定额结算管理病例，达到治愈好转标准但不按医嘱出院的，自签发出院通知之日起，全部医疗费用个人自理，医保基金不予补偿。

　　第二十条 对定点服务机构和医务人员的违规行为，病人有权向卫生行政、医保管理部门投诉。

　　第四章 费用结算

　　第二十一条 按病种定额结算费用（简称“单病种费用”）分别由职工医保基金、新农合基金（基金支付）和住院参保病人（个人自负）共同负担。市医保中心和合管办根据医疗保险住院统筹平均补偿比例和实际费用测算，设定基金支付和个人自负标准。

　　按病种定额结算费用中不包括需要个人自费的部分。

　　第二十二条 按病种定额结算的病种依据以出院第一诊断为准。病人出院时，由病区出具有“按病种定额结算”字样的出院通知单，医师签字并盖章后送至出院收费处按规定的标准予以结算。

　　第二十三条 遇有特殊情况，费用结算如下：

　　1.对与第一诊断疾病治疗密切相关的合并症、并发症，定点服务机构要给予必要处理，相关费用纳入按病种定额结算范围，不得另行收费。

　　对发生的严重合并症、并发症，定点服务机构必须给予及时治疗，并定期向市医保中心、市合管办专题汇报，由市医保中心和市合管办组织专家组讨论，经审核，酌情给予费用补助。

　　2.危重病人的抢救治疗、病人住院期间因死亡、病人自动出院终止治疗等所发生的费用可不纳入按病种定额结算范围，医疗费用按实结算，对此类情况，定点服务机构应定期报市医保中心和市合管办备案。

　　3.同一疾病院内转科发生的费用;因治疗条件限制，需外院配合检查治疗的费用，应纳入按病种定额结算范围。

　　4.实施双侧手术或复合手术（均属按病种定额结算范围）病人，结算费用为单侧或单项手术费用的1.5倍。

　　第二十四条 病人出院时，因病情需要继续用药者，定点服务机构应按照有关规定执行（按急性疾病3天量，慢性疾病7天量、最长不超过2周量的原则给药）。出院带药费用应纳入按病种定额结算范围。

　　第二十五条 纳入按病种定额结算管理病人，达到治愈好转标准，出院时按照《金坛市医疗保险住院按病种定额结算知情同意书》约定，将自负、自费费用在出院时与院方结清，其余部分由市医保中心和市合管办与医院定期统一结算。

　　定点服务机构为纳入按病种定额结算管理病人出具按病种定额结算的发票，并注明自负、自费金额，不再出具项目收费清单。

　　第五章   监督管理

　　第二十六条 市职工医保中心、市合管办成立住院按病种定额结算技术指导小组，对定点服务机构按病种定额结算工作进行技术指导。

　　第二十七条 市卫生局、市人力资源和社会保障局成立住院按病种定额结算考核领导小组，制定按病种定额结算管理要求和考核办法，每年定期对定点服务机构按病种定额结算执行情况进行考核评价，根据考核结果落实奖惩措施。

　　第二十八条 定点服务机构被查实有下列情形之一的，医保基金不予支付，并视情节轻重给予警告、通报批评、限期改正、核减服务范围或诊疗科目直至取消定点服务机构资格等的处理。

　　1.提供虚假结算资料的；

　　2.发生参保人员冒名就医的；

　　3.除病情变化外，因同一病种造成病人两周内重返入院或发生分解住院费用和医疗费用向门诊转移的；

　　4.将不符合按病种定额结算条件的病人按照病种结算管理的；

　　5.其他违反本办法和医疗保险管理制度、相关法律、法规规定和损害参保人员利益的行为。

　　第二十九条 市医保中心、市合管办结合本市实际情况，筛选部分病种进行按病种定额结算试点，在不断总结经验的基础上，逐步扩大病种范围。

　　第三十条 市医保中心、市合管办对本市按病种定额结算试点工作建立定期通报制度，对有关信息予以公示。设立举报和投诉电话，主动接受群众监督。

　　第六章    附则

　　第三十一条 本办法由市医改办负责解释。

　　第三十二条 本办法自2012年 12 月1日起在试点单位（市人民医院、市中医院、市二院）试行。在试行期间，如上级出台相应政策，按上级政策执行。

　　附件:1.金坛市医疗保险住院按病种定额结算知情同意书

　　2.金坛市医疗保险住院按病种定额结算自费医疗项目使用同意书

　　3.金坛市医疗保险住院按病种定额结算变更同意书

　　附件1：

　　金坛市医疗保险住院

　　按病种定额结算知情同意书

　　参保住院患者：姓名＿＿＿＿＿ 性别＿＿＿＿ 年龄＿＿＿＿

　　医疗保险卡号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　科别＿＿＿ 床位＿＿＿ 住院号＿＿＿ 联系电话＿＿＿＿＿

　　1.我院根据相关检查，对患者目前的主要诊断为＿＿＿＿＿＿＿，基本符合《金坛市医疗保险住院按病种定额结算实施办法（试行）》规定，拟纳入“按病种结算”范围。

　　2.如出院第一诊断与目前的诊断符合，根据市医保中心或市合管办有关规定，该病种核定结算标准为＿＿＿＿＿＿＿元，医保基金支付＿＿＿＿＿＿＿元，个人自负＿＿＿＿＿＿＿元。

　　 3.参保病人如有特殊要求，应主动配合医院填写《金坛市医疗保险住院按病种定额结算自费项目使用同意书》，承担相关费用。

　　需要自费的部分：血液（全血、血浆、成分血等）、血制品（白蛋白、丙种球蛋白等）、以及床位费超过核定标准部分。

　　4.参保病人达到治愈好转标准后办理出院手续，将按病种结算费用的个人自负部分、自费部分费用与院方结清。医院出具按病种结算的发票，并注明自负、自费金额，不再出具项目收费清单。

　　 住院按病种结算基金支付部分由市医保中心或市合管办审核后向院方支付。

　　5.纳入按病种结算管理，达到治愈好转标准，但不按医嘱出院的，自签发出院通知之日起，全部医疗费用个人自理，医保基金不予补偿。

　　6.参保病人住院期间应积极配合治疗，服从院方管理，尊重医务人员，不提过高或与医疗无关的要求。

　　7.医院方对自费医疗项目遵循先告知、后使用的原则，需病人自费的项目向住院患者家属/受委托人告知，住院患者/家属/委托人在《金坛市医疗保险住院按病种定额结算自费项目使用同意书》上签字同意后使用。

　　8.医院方在病人诊治中出现修正诊断等情况，不符合按病种结算条件时，应及时书面告知病人或家属，填写《金坛市医疗保险住院病人按病种定额结算变更同意书》，按照项目管理规定结算。

　　 患者的健康是我们共同追求的目标，我们将遵循合理检查、合理治疗、合理收费的原则，努力提高医院服务质量，降低病人医疗费用。医院成立了住院按病种结算领导小组，设置了监督咨询电话＿＿＿＿＿。住院患者有疑问可以来电垂询。欢迎住院患者对我院实施按病种结算工作提出宝贵的意见。

　　 住院患者/家属/委托人已详细了解本知情同意书，对本次住院治疗（是    否）按照住院费用按病种结算管理，并积极配合医务人员进行相关治疗。

　　 本知情同意书一式三份，医疗机构、住院患者、市医保中心或市合管办各执一份，具有同等法律效力。

　　患者意见：

　　患者签字（或指印）：                主治医师签字：

　　家属/受委托人签字：                 科主任签字：

　　与患者关系：

　　年    月   日                      年    月   日

　　附件2：

　　金坛市医疗保险住院按病种定额结算自费项目使用同意书

　　参保住院患者：姓名＿＿＿＿＿ 性别＿＿＿＿ 年龄＿＿＿＿

　　医疗保险卡号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　科别＿＿＿ 床位＿＿＿ 住院号＿＿＿ 联系电话＿＿＿＿＿

　　1.我院根据相关检查，对患者目前的主要诊断为＿＿＿＿＿＿＿，基本符合《金坛市医疗保险住院按病种结算实施办法（试行）》规定，拟纳入“按病种定额结算”范围。

　　2.如出院第一诊断与目前的诊断符合，根据市医保中心、市合管办有关规定，该病种核定结算标准为＿＿＿＿＿＿＿元，新农合基金支付＿＿＿＿＿＿＿元，个人自负＿＿＿＿＿＿＿元。

　　3.以下项目的费用不在按病种结算标准以内，需另外结算：

　　①血液（全血、血浆、成分血等）；

　　②血制品（白蛋白、丙种球蛋白等）；

　　③床位费超过核定标准部分；

　　以上事项已告知住院患者家属/受委托人，住院患者/家属/委托人已详细了解并完全理解，对治疗过程中发生的以下自负（自费）费用按规定结算：

　　 本同意书一式三份，医疗机构、住院患者、市医保中心或市合管办各执一份，具有同等法律效力。

　　患者意见：

　　患者签字（或指印）：                主治医师签字：

　　家属/受委托人签字：                 科主任签字：

　　与患者关系：

　　年    月   日                      年    月   日

　　附件3：

　　金坛市医疗保险住院按病种定额结算变更同意书

　　参保住院患者：姓名＿＿＿＿＿ 性别＿＿＿＿ 年龄＿＿＿＿

　　医疗保险卡号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　科别＿＿＿ 床位＿＿＿ 住院号＿＿＿ 联系电话＿＿＿＿＿

　　住院患者入院第一诊断为＿＿＿＿＿＿＿。住院患者/家属/委托人＿＿＿＿＿＿＿于＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日同意住院费用按病种结算。由于患者个体、疾病本身等因素影响，患者疾病诊断予以修正，出院第一诊断为＿＿＿＿＿＿＿，与入院第一诊断不符。医院方认为出院第一诊断不符合按病种定额结算条件。经住院患者/家属/委托人同意，住院费用按项目收费办法结算。

　　以上事项已告知住院患者/家属/委托人，住院患者/家属/委托人已详细了解本变更同意书内容，对本次住院治疗费用按项目收费办法结算。

　　本变更同意书一式三份，医疗机构、住院患者、市医保中心或市合管办各执一份，具有同等法律效力。

　　患者意见：

　　患者签字（或指印）：                主治医师签字：

　　家属/受委托人签字：                 科主任签字：

　　与患者关系：

　　年    月   日                      年    月   日