为进一步做好我市孕产妇、围产儿死亡报告及评审工作，分析孕产妇、围产儿死亡原因及相关因素，为制定降低孕产妇、围产儿死亡率的干预措施提供客观依据，依据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《卫生部孕产期保健工作管理办法》、《江苏省助产技术服务评审标准》、《常州市孕产妇

　　死亡评审工作方案》等有关规定，特制定本工作制度。现印发给你们，请遵照执行。

　　二〇一二年九月十四日

金坛市孕产妇、围产儿死亡报告及评审工作制度

　　第一章　 孕产妇、围产儿死亡报告和调查制度

　　一、报告对象

　　金坛市行政区域内发生的孕产妇、围产儿死亡。

　　孕产妇死亡定义：指妇女从妊娠开始至妊娠结束后42天内，不论妊娠各期和部位，包括内外科原因，计划生育手术，宫外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因（如车祸、中毒等）死亡。

　　围产儿死亡定义：指妊娠满28周以上（或出生体重≥1000g以上）至产后7天内死亡的胎儿及新生儿，不包括计划生育要求引产的死胎、死产。

　　二、报告程序

　　（一）孕产妇死亡报告时间和部门

　　责任单位在孕产妇死亡后12小时内电话报告市妇幼保健所，市妇幼保健所在接到电话报告后，应立即前往现场，并及时向市卫生局报告情况。

　　（二）围产儿死亡报告时间和部门

　　1、围产儿死亡同时合并孕产妇死亡的上报时间，责任单位应随孕产妇一同上报。

　　2.足月非畸形围产儿死亡24小时内电话报告市妇幼保健所，并按要求上报相关表格。　

　　3、单发生围产儿死亡的，责任单位应及时上报。

　　三、报告内容

　　1、孕产妇：死者姓名、年龄、现住址、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。

　　2、围产儿：母亲姓名及年龄、出生天数、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。

　　四、报告的责任单位

　　（一）所有发生、发现孕产妇、围产儿死亡的医疗保健机构是孕产妇、围产儿死亡报告责任单位。

　　（二）孕产妇、围产儿转诊途中死亡的，报告责任单位是转出单位。

　　（三）孕产妇、围产儿不在医疗保健机构死亡的，报告责任单位是辖区医疗卫生单位。

　　（四）各责任单位应积极配合市妇幼保健所的调查，按要求提供孕产妇、足月非畸形围产儿死亡的原始病历复印件、病历摘要等资料，由医务科审核盖章，一月内交市妇幼保健所。

　　五、死亡调查

　　市妇幼保健所应对全市孕产妇、足月非畸形围产儿死亡病例，7天内进行个案调查，并撰写调查报告，发生医疗纠纷不能及时提供病历的单位须提供医务科证明。

　　调查内容：收集病历小结、原始病历复印件，了解所有知情人及120出车记录等。

　　调查情况报市卫生局。

　　第二章　孕产妇、围产儿死亡评审工作制度

　　一、组织架构

　　全市实行市、医院两级评审制度。各助产机构应成立院内孕产妇、围产儿死亡评审专家组，市卫生局组织成立市级孕产妇、围产儿死亡评审小组，市级评审由市妇幼保健所具体组织实施。

　　二、工作职责

　　（一）专家职责

　　1、各级评审小组负责同级孕产妇、围产儿死亡病例的结论性评审或学术性评审。

　　2、研究发生孕产妇、围产儿死亡工作现状和存在的问题，提出解决问题的对策。

　　3、研究发生孕产妇、围产儿死亡的主要死因，向政府部门提供决策依据。

　　（二）相关职责

　　1、市妇保所负责孕产妇死亡及相关资料的收集审查，登记和评审前准备工作。

　　2、市妇保所对基层上报的疑难或特殊病例进行现场调查。

　　3、市卫生局组织专家评审。

　　4、市妇保所完成评审总结报告，汇总评审结果。

　　三、评审原则

　　（一）差额原则：孕产妇、围产儿死亡评审，视评审案例情况选定每次参评专家，参评专家应为单数。

　　（二）保密原则: 评审结论不对社会公布；评审人员不得将评审经过与结论对外披露。

　　（三）少数服从多数原则：评审结论以参评人员意见多数为准。

　　（四）相关学科参评原则：死亡原因与某学科相关时，必须邀请该学科专家参加评审。      

　　四、评审要求

　　（一）责任单位：

　　在孕产妇死亡1周内完成院内评审，围产儿死亡1月内完成院内评审。

　　评审由医务科组织，妇产科、儿科和相关科室（如病理科、医技科室、护理部等）人员参加。 评审应根据孕产妇、围产儿病因及处理经过，针对病案进行讨论，明确死亡原因，找出死亡影响因素，从管理、技术水平、人员设备等各方面提出教训和改进意见，确定评审结论及其理由。各医院要设立孕产妇、围产儿死亡评审记录本，如实记录评审过程和讨论意见。评审后1周内填写评审表，并将评审表及病历摘要电子版、纸质版送市妇幼保健所。 如进行了尸体解剖，应提交尸检病理报告。

　　（二）市妇幼保健所：负责全市孕产妇、围产儿死亡个案的资料收集、病历审阅和个案调查，组织市评审专家组对全市每一例孕产妇、足月非畸形围产儿死亡病例进行评审，每年至少2次，分析死亡原因和主要影响因素，按要求做好孕产妇、围产儿死亡评审会记录、汇总、反馈、报告等工作。

　　市级评审对象应已完成院级评审、并在确保无医患纠纷或医疗纠纷已处理完毕后进行，评审结果不得作为调查处理医患纠纷的法律依据。

　　市级评审后，有关评审资料除按要求需要上报存档外，评审相关的任何材料不得外泄、外传。 

　　（三）当年未发生孕产妇死亡的，可开展孕产妇危重症评审工作。

　　五、评审方法

　　（一）根据世界卫生组织推荐的十二表格法进行评审。

　　（二）根据人民卫生出版社出版的《妇产科学》教材第七版的标准和《ICD-10》做出孕产妇死亡诊断和分类。

　　（三）根据死亡个案情况，评审时应就“三个延误”，即：就诊延误、交通延误、医疗部门延误进行评审。

　　六、评审结论

　　对死亡病例进行评审明确死因，对不能确定死因的病历，应做出死因推断，得出可以避免死亡、不可避免死亡的结论。

　　（一）可避免死亡（含创造条件可避免死亡）：根据本地区医疗保健设施条件和技术水平以及个人身心状况，死亡是可以避免的，但因其中某一环节处理不当或失误造成的死亡；由于本地区医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识未能及时寻求帮助造成的死亡。这些死亡可通过改善上述条件而避免发生。

　　（二）不可避免死亡：由于本地市三级医疗保健机构技术水平所限，尚无法避免的死亡。

　　七、干预措施

　　（一）提出指导意见：针对病例死亡的主要影响因素，查找出问题的关键环节，提出具体干预措施。

　　（二）反馈评审结果：根据评审结果和意见，书面反馈相关单位，同时报市卫生局。

　　第三章  管理与监督

　　一、市卫生局负责本制度的管理，监督检查孕产妇、围产儿死亡报告和评审工作。

　　二、市妇幼保健所在市卫生局领导下，对辖区内的孕产妇、围产儿死亡报告、调查、评审工作进行质量监控。对经评审认为可避免的孕产妇死亡和可避免的足月非畸形新生儿死亡个案进行预警。

　　附件：1.十二表格评审方法的形式及内容说明

　　2.金坛市孕产妇死亡报告、调查、评审流程

　　3.医院孕产妇死亡病历摘要（供参考）

　　4.孕产妇死亡评审记录   

　　5.金坛市围产儿死亡报告、调查、评审流程

　　6.医院围产儿死亡病历摘要   （供参考）

　　7.围产儿死亡评审记录