为进一步规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，缩短护理文件书写时间，增强护理工作效率，促进护理工作“贴近临床、贴近患者、贴近社会”，现我局制定了《进一步规范护理文件书写的指导意见》，印发给你们，希各单位认真贯彻执行。

　　二○一二年八月二十七日

　　　　附件：

　　进一步规范护理文件书写的指导意见

　　为切实减轻临床护士的书写负担，体现“以病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，促进护理工作贴近临床、贴近患者、贴近社会，现就进一步规范护理文件书写提出如下指导意见。

　　一、简化护理记录

　　《病历书写基本规范》规定，护理文书(归档)包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录。据此结合实际，可以简化以下护理记录：

　　1．一般患者的护理记录。一般患者病情较轻或者病情稳定，其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其他病历资料有机结合，不需另外书写护理记录。患者病情发生急、危、重的情况变化或根据医嘱需要记录时，护士应当及时进行记录。记录形式实行表格化，并根据专科特点细化具体项目，力求客观、简明、易懂、节时。如有特殊专科不适合采用表格的记录形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相结合的形式。

　　2．医嘱的执行记录。长期医嘱单的“护士签名”和“执行时间”栏主要是指“处理医嘱的执行护士签名和执行时间”，因此，涉及长期医嘱每一项执行，不再另设“医嘱执行单”进行记录。临时医嘱的执行由执行护士直接记录在临时医嘱单上。

　　二、简化记录遵守的原则

　　护理记录的简化需遵守以下原则：

　　1．根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。

　　2．医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。

　　3．科学合理设计表格。设计表格式护理文件要科学、简明、易懂，表格本身不可能穷尽原来一般护理记录的所有文字内容，因此设计表格栏目时要突出重点内容，避免繁复，并留有一定的余地，允许医院根据临床科室实际，自行补充完善。

　　三、护理记录单书写要求

　　1．记录的频次要求

　　（1）二、三级护理病人病情较轻或病情稳定，其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其他病历资料有机结合，不需另行书写护理记录。

　　（2）需要入院时书写护理记录的情形：病重、病危一级护理病人、急（有病情变化的），有医嘱的（医嘱中需密切观察的内容）

　　（3）病重、病危患者的护理记录需班班书写，一级护理病人书写的频次要求视具体情况，无硬性规定。

　　（4）发生病情变化要及时记录（针对所有病人）。如出现神志变化、突发头痛、腹痛、恶心、呕吐、出血、发热、胸闷、心慌等异常情况也需及时记录。书写主要症状和护理措施。（这里主要指的是经医生特殊治疗处理的）

　　（5）手术病人当天、正常分娩产妇当天、引产当天、管道的变化（导尿管的拔除、腹腔引流管的拔除、切口引流管的拔除等）、特殊处理如（清宫术当天、腹腔穿刺引流当天等）需要书写护理记录。

　　（6）护理级别更改（如一级改为二级护理病人）、饮食的更改无需书写护理记录。二级护理病人改为一级护理说明该病人临时有病情变化，此时需要书写护理记录。

　　（7）病人出院时、如果带有管道、未拆线或非正常出院，需要书写护理记录。正常出院不必书写护理记录。

　　2．记录的格式及内容要求：

　　（1）新入院患者：入院护理记录内容力求简单明了。书写格式：患者拟“XXX”入院，现在的主要症状是“XXXXX”，主要给予“XXXXX”护理。（查体、检查结果与治疗方案不必书写）。

　　（2）手术后回病室：手术名称、回病室时的心电监护显示情况、管道情况、切口情况、（手术产的阴道出血情况）主要护理措施。

　　（3）护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等客观指标或客观描述，应与医生的记录互补，保持一致。

　　（4）凡医嘱要求观察的内容，务必按时观察、准确记录。病人不在病房时要注明并交接班，回病室后要及时记录（如体温、血压）。

　　附：体温单、医嘱单、手术清点记录单和护理记录单的格式样版

　　注：护理文书的格式原则上全市统一，由卫生局提供样版（见附件）。特色专科有特殊要求的，由各单位自行设计表格，于8月31日前报卫生局审批备案（纸质和电子版各一份）。