为实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，提高社区居民健康水平，建立覆盖全市范围社区卫生全科服务团队网络，进一步明确全科团队服务的职责和任务，规范服务内容，达到“人员进团队、服务进家庭、档案进电脑、小病进社区”，现就做好社区卫生全科医师团队服务提出如下意见，望认真贯彻落实：

　　一、指导思想

　　以科学发展观为指导，坚持以为民、惠民、便民、利民为宗旨，以提高社区卫生服务覆盖率和居民健康管理率为目的，通过开展“网络化管理、组团式服务”工作，深化社区卫生服务内涵，促进社区卫生服务建设，进一步推进社区卫生服务工作向家庭延伸，更好地为城乡社区居民提供安全、便捷、有效、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。

　　二、工作目标

　　社区卫生服务中心根据服务人口和服务半径组建若干个全科团队，每个团队至少由1-2名全科医生、1-2名社区护士、1名公共卫生医师组成，社区卫生服务站从业人员纳入全科团队发挥其作用，按照所辖区域的常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。农村每个团队管理5000-8000名居民；城区每个团队管理10000-15000人。到2011年底，基本建立“网络化管理、组团式服务”的社区卫生服务和管理新模式，以社区村（居）委会为单位，社区责任医生团队覆盖率达100%。到2011年底，全市建立规范的“网络化管理、组团式服务”的社区卫生服务和管理新模式，更好地成为社区居民“健康守门人”。要求“三个明确”，即明确管理的社区居（村）委会、小区（居民点）、居民户数和重点服务人群；明确被管理对象的主要健康问题及影响因素；明确干预措施，并对干预效果进行评估。

　　三、全科医师团队服务工作要求

　　突出以老年人、妇女、儿童、残疾人和慢性病患者的健康管理服务，落实“三个优先”，即优先为老年人、残疾人、长期卧床病人提供便利服务；优先对特殊病人提供上门的公卫服务；优先进行健康教育指导。做到“四个公示”，即在所辖社区村（居）委会向社区居民公示全科服务团队人员名单、服务项目、服务时间和联系电话。实现“四个转变”，即服务对象由个体患者向以家庭为单位转变；服务形式由坐堂行医向走进社区、进入家庭转变；服务内容由单纯行医治病向健康教育、预防、保健、康复、医疗和计划生育技术指导等综合服务转变；服务模式由阶段性向连续性转变。

　　全科团队进社区要实行事前告知和持证上岗，服务团队的全科医师必须取得全科医师证书，社区护士必须经培训并取得合格证书，社区居民对全科团队的知晓率必须达100%。全科团队所在辖区基本公共卫生落实情况纳入团队绩效考核。

　　四、全科团队服务方式

　　实施上门服务和全科门诊相结合，以上门服务为主；建立居民健康档案和及时更新使用相结合，以更新使用为主；群体管理和个体管理相结合，以群体管理为主；健康促进和医疗服务相结合，以健康促进为主。进社区工作时间原则上每月不少于6-8个工作日，并开展如下工作：

　　1、掌握辖区内居民基本信息，建立健康档案。根据公共卫生服务项目工作要求，对所管辖区内的各类人员信息和分布，要及时掌握，并开展健康体检，将体检结果及时输入个人档案并进行规范管理。

　　2、社区健康教育

　　（1）协助制定社区健康工作计划和实施方案；

　　（2）每二月为居民开展一次健康教育讲座，并留存相关资料；

　　（3）每季或根据传染病的发病季节制作社区防病知识宣传专刊。

　　3、老年人健康管理

　　对辖区内65岁以上老年人每年开展一次健康体检，并及时更新档案，同时根据老年人需求适时提供上门服务。

　　4、慢性病人管理

　　（1）慢性病人系统管理率达100%；

　　（2）进行高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤患者的动态管理，随访结果（临床治疗、生活行为、健康指导信息）及时录入个人健康档案并保存纸质随访记录。

　　（3）开展社区居民死亡原因监测和调查。

　　5、传染病、突发公共卫生事件管理

　　（1）协助市疾病预防控制中心对突发性传染病的应急处理，相关信息登记和报告准确率、及时率和处置率达100%；

　　（2）开展流行病学调查；

　　（3）每月组织一次传染病报告质量检查；

　　（4）加强对结核病患者的督导，结核病病人系统管理率达90%以上；

　　6、孕产妇保健管理

　　（1）孕产妇保健卡建卡率达100%。

　　（2）按孕产妇系统管理要求，及时向孕妇宣传产前检查和系统管理的必要性，并指导孕妇到相关科室进行产前检查，及时建卡；

　　（3）孕妇产后按时随访三次，随访率达95%以上；

　　（4）高危孕妇筛查、诊治、随访率达100%；

　　（5）孕产妇死亡监测准确率达100%。

　　7、儿童保健管理

　　（1）为每位7岁以下儿童建立儿童保健册；

　　（2）按儿童系统管理要求提供保健服务；

　　（3）新生儿访视3次，访视率95%以上；

　　（4）5岁以下儿童死亡监测准确率达100%；

　　（5）规范开展一类疫苗接种工作，免费接种率达100%。

　　8、残疾人（含脑卒中恢复或后遗症）和精神病人管理，按相关规范进行管理。

　　9、计划生育技术服务管理：

　　（1）掌握片区内服务对象的基本信息；

　　（2）宣传避孕节育、优生优育知识；

　　（3）提供计划生育技术服务指导、咨询和随访服务；

　　（4）配合人口计划生育部门，免费为辖区内育龄妇女提供避孕节育药具。

　　10、健康人群管理：

　　（1）为每位居民建立电子健康档案，一般居民建案率达70%，重点人群建档率90%，65岁以上老人健康检查率和建档率分别达90%，并实行动态管理。

　　（2）每年至少随访1次或根据居民需要提供上门服务。

　　二○一一年八月二日