为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部在总结2009年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，决定继续在全国范围内开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动。根据《省卫生厅关于转发卫生部〈2010年“医疗质量万里行活动方案”〉的通知》（苏卫医〔2010〕66号）以及《关于印发<常州市2010年“医疗质量万里行”活动实施方案>的通知》（常卫医〔2010〕211号）精神，结合我市实际，制定《金坛市2010年“医疗质量万里行”活动实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

　　二○一○年八月三日

　　　金坛市2010年“医疗质量万里行”活动实施方案

　　为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据《省卫生厅关于转发卫生部〈2010年“医疗质量万里行活动方案”〉的通知》（苏卫医〔2010〕66号）以及《关于印发<常州市2010年“医疗质量万里行”活动实施方案>的通知》（常卫医〔2010〕211号）精神，结合医院管理年活动、平安医院创建工作、全面改善医疗服务专项行动、大型医院巡查等，制定如下实施方案。

　　一、指导思想

　　深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，改善医疗服务，保障患者合法权益，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

　　二、活动范围及主题

　　全市各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。

　　活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

　　三、活动内容

　　2010年“医疗质量万里行活动”目标是提高医疗质量，促进医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。

　　（一）大力改善医疗服务。深入贯彻落实《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号）、《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》（卫医管发〔2010〕14号）以及省卫生厅《关于在全省卫生系统开展“全面改善医疗服务推进医德医风建设”专项行动的通知》（苏卫医〔2009〕57号）精神，结合实际，从改善服务态度，创建满意窗口；优化服务流程，方便患者就医；推行预约挂号，分流就诊高峰；加强专家门诊，提高诊疗质量；减少预约检查，简便结果查询；改善服务设施，优化就医环境等方面，创新思路，落实举措，持续提升医疗服务水平。认真开展服务环节自查自纠，落实《医院投诉管理办法（试行）》和《江苏省医院投诉管理实施细则（试行）》，注重患者诉求，不断改进医疗服务，改善患者看病就医体验。继续推进预约诊疗工作，根据各个医院预约挂号的实际需要，积极探索预约挂号服务的多种有效形式，建立社区卫生服务机构与大医院的预约挂号，充分利用信息化平台，通过与第三方中介组织合作，探索区域性统一预约诊疗服务管理平台，探索通过身份识别系统、付费结算系统、诚信管理系统等信息化建设，提高预约挂号服务的有效性。

　　各医疗机构要深入贯彻落实《江苏省“志愿者医院服务”活动实施方案》和《常州市卫生志愿者分会2010年工作意见》，高度重视、积极推动 “志愿者医院服务”活动，二级医院成立“志愿者医院服务”工作领导小组和相应的志愿者服务队，制定工作计划，强化志愿者管理，加大志愿服务工作宣传。大力弘扬“奉献、友爱、互助、进步”的志愿者精神，开展好省运会应急医疗救治志愿服务、“绿叶天使”社区卫生志愿者服务、“万名志愿者走进新农村”行动、“导医导诊”志愿者服务、“青春红丝带”志愿者服务、“青春自护”志愿者服务等行动。建立志愿者医院服务制度，健全志愿者服务考核和激励机制，积极探索适合国情、省情、市情、县情和院情的志愿者服务模式，以志愿服务工作为切入点，促进群众对卫生行业的了解与沟通，营造卫生服务群众、人民理解卫生的和谐氛围。

　　（二）持续改进医疗质量。

　　（1）加强医疗质量控制。认真贯彻落实卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号）和《江苏省医疗质量控制中心管理规定》（苏卫医〔2010〕49号），进一步完善市级医疗质量控制组织体系，加强医疗质量管理与控制工作。各医疗机构要不断完善医疗质量管理与控制组织体系、制度和机制，及时、完整、如实、准确上报质控信息，切实加强医疗质量管理与控制工作；积极推进临床路径管理试点工作，二级医院都要试行临床路径管理，选择适宜病种开展临床实践。按规定做好心血管疾病介入诊疗、白内障复明手术、血液净化病例信息的登记、上报工作。

　　（2）严格落实医疗质量和安全各项核心制度。各医疗机构要建立完善核心制度督查考评制度，加大薄弱环节督查考核力度，保证各项核心制度落实到位。市卫生局将按照年初核心制度督查计划，每季度对医院核心制度落实情况进行督查通报。

　　（3）落实医疗质量管理规范。严格按照卫生部下发的急诊科、重症医学科、病理科、新生儿病室等专科建设与管理指南以及血液透析室基本标准的要求，加强重点科室、部门的建设与管理，使硬件、软件均达到指南要求，做到人员配备到位、设施设备配套、技术水平过硬、管理科学规范。切实加强病历质量管理，贯彻落实卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》，规范开发和应用电子病历，二级以上医院逐步推行电子病历。

　　（三）不断强化护理工作。各医疗机构要落实《常州市实施2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》（常卫医〔2010〕80号）精神，各重点联系医院（含试点病区医院）要将开展“优质护理服务示范工程”活动作为“一把手工程”，切实加强领导，强化目标管理，细化工作举措，扎实开展创建工作。要执行《医院临床护理工作流程（试行）》，积极落实《卫生部关于印发〈住院患者基础护理服务项目（试行）〉等三个文件的通知》要求，在人力资源配置、分级护理制度、护理责任制、现场质控管理和护理保障、支持系统等关键问题上取得突破，确保护理服务内涵落实到位。

　　（四）切实加强技术管理。各医疗机构要认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。按照本机构相应的功能和任务，制定本单位第一类医疗技术目录，实施手术分级管理，严格第一类医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核，按时做好第二类和第三类医疗技术申请上报工作，坚决杜绝违法违规开展人体器官移植、心血管理疾病介入诊疗、妇科内镜诊疗等各类医疗技术临床应用和越级手术现象。加强细胞治疗技术管理，各医疗机构必须立即停止未经批准的细胞治疗产品或技术的临床研究和临床应用，卫生行政部门将加强监督检查，杜绝此类现象发生。

　　（五）进一步加强药事管理。以落实药事管理相关法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药为重点，进一步做好药事管理工作。落实《江苏省医疗机构药品使用质量管理规范》，保证药品质量。按照《中国国家处方集》，制定本机构处方集；落实《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》，建立并落实处方点评制度。贯彻《关于加强全国合理用药监测工作的通知》精神，认真做好合理用药监测工作，列入省级监测点医院要认真、及时、准确收集和上报监测数据。贯彻《药品不良反应报告和监测管理办法》，加强对药品不良反应的监测、报告、分析和评价及时处置药品不良反应事件，保证患者用药安全。落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》和《常州市卫生局加强医疗机构临床合理用药管理的实施意见》，加强药物临床应用管理。严格执行抗菌药物分级管理制度；以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理；加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。落实毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理。进一步完善临床药师制度，发挥临床药师在临床合理用药中的作用，提高药物临床应用水平。

　　（六）狠抓医疗服务重点环节安全管理。积极推进与落实“病人安全目标”，建立健全安全监管机制、核查机制，采取各项安全措施，保障病人安全。贯彻《手术安全核查制度》，严格按照《医院工作制度》、《医疗机构用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《江苏省临床实验室生物安全管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验、用药等医疗服务环节的安全核查工作。

　　（七）不断强化医院感染管理。要全面落实《医院感染管理办法》和有关预防、控制医院感染的技术规范和标准，健全规章制度，落实工作责任，加强感染控制。落实重点部门医院感染管理SOP，加强对重点部门、重点患者、重点人员、重点环节、重点时段、重点物品的管理，构建安全的医疗环境。要开展《医院感染管理标准操作规程（试行）（第一部分）》全员培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。要贯彻落实《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》和《血液净化中心（室）建设管理规范》，不定期开展医院感染控制明查暗访，对经查实的违规行为进行严肃处理。各基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、个体诊所、门诊部等）要贯彻落实《江苏省一级及以下医疗机构感染管理基本要求（试行）》，确保医疗质量和医疗安全。要按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》和《江苏省医院感染暴发报告及处置程序（试行）》的要求，贯彻落实医院感染暴发事件报告处置制度，对于瞒报、漏报等情况将予以通报并严肃处理。

　　（八）切实保障血液安全。各医疗机构要切实贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范（暂行）》、《江苏省临床合理科学用血考核评价标准》等法律、法规、规章、规范和标准，加强临床用血管理，杜绝非法采集血液。加快医疗机构输血科（血库）的规范化建设，二级医院要建立健全临床用血管理组织，加强科学、合理、安全用血的教育、培训、指导和检查，大力推进临床互助献血工作。

　　（九）健全安全生产监管机制。各医疗机构要切实加强重点部门、重点岗位、重点环节、重点人员的安全管理，确保水电气、消防安全，确保放射科、医用氧舱等压力容器、氧气供应室、危险品仓库、配电房、电梯等部门不发生安全事故。要健全组织管理体系，明确并落实安全管理责任；完善安全管理制度，以制度管人管事；制定应急处置预案，开展培训和演习，有效应对各种突发安全事件；建立健全安全隐患排查机制，及时消除各种安全隐患。

　　四、活动步骤　　

　　（一）动员部署阶段（2010年8月上旬）。制定《金坛市2010年“医疗质量万里行”活动实施方案》，对我市开展“医疗质量万里行”活动进行部署；医疗机构制定具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，完成“万里行”活动的准备、再动员和组织工作。

　　（二）组织实施阶段（2010年8月上旬-2011年2月）。各单位根据卫生部《方案》精神和我市的具体要求，全面开展“医疗质量万里行”活动，认真组织自查自纠，明确责任，限期整改。加强宣传教育和制度建设，以查促建、纠建结合，以多种形式促进医疗安全，提高医疗质量，进一步完善质量、安全管理体系。市卫生局要对医疗机构开展活动情况进行指导、检查和督促，及时总结和推广好的经验、做法、典型，查找问题和不足，促进整改，确保实效。2010年10月—2010年11月底，做好迎接全省督查的准备工作。

　　（三）总结交流阶段（2011年2月—3月）。总结各单位开展“医疗质量万里行”活动的经验和成效，结合2011年全市医政工作会议，组织召开活动经验交流会，宣传推广好的做法和先进经验。

　　五、工作要求

　　（一）强化质量意识，杜绝松懈情绪。医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展2010年“万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。各医疗机构要克服麻痹松懈的心理和情绪，进一步强化质量、安全意识，明确医疗机构负责人为医疗质量安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导，加大检查、指导力度，确保活动取得实效。

　　（二）重在质量建设，消除安全隐患。医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题，及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。

　　（三）加强宣传总结，提升管理水平。各医疗机构要围绕活动核心，广泛开展多层次、多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体作用，开展形式多样的宣传报道活动，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。各医疗机构要加强“医疗质量万里行”活动信息的总结、收集、上报工作，指定专人负责，及时总结加强医疗质量和安全管理的新举措、新做法、新经验和新成效，以编印活动简报或通讯等形式，通报活动开展情况。相关简报、通讯、内部报刊及有关活动总结等及时上报市卫生局。活动周期内，二级医院媒体宣传报道不少于2次，信息上报不少于3篇。要通过开展“医疗质量万里行”活动，不断总结经验、推广典型、完善制度、健全机制，推动医疗质量管理走向科学化、专业化、精细化、系统化，持续提高医疗质量管理的能力和水平，建立医疗质量、安全管理的长效机制。