为加强三级医师查房和业务院长查房的规范化管理，提高医疗质量，确保医疗安全，常州市卫生局组织制定了《常州市三级医师查房规范（暂行）》和《常州市业务院长查房规范（暂行）》，现转发给你们，希认真组织学习并贯彻执行。

　　附件：1、常州市三级医师查房规范（暂行）

　　2、常州市业务院长查房规范（暂行）

　　二○○八年七月一日

　　附件1：

　　常州市三级医师查房规范（暂行）

　　第一条  为切实落实三级医师查房制度，确保医疗质量和安全，制定本规范。

　　第二条  三级医师查房是指通过主任（副主任）、主治医师、住院医师的三级查房，实施三级医师医疗技术和质量管理职责的医疗活动。

　　第三条  二级以上医院的三级医师查房应按本规范执行，其他医院可参照执行。

　　 第四条  三级医师查房的整体职能是：

　　l.制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能；

　　2.实施医疗服务过程有关要求的审核职能；

　　3.实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能；

　　4.层层技术把关，医疗安全防范职能；

　　5.加强医患沟通，履行医患关系准则管理职能；

　　6.通过技术指导、“三基”培训和临床医学教学，提高临床医疗和教学质量职能；

　　7.住院医师技术考核职能。

　　第五条  主任（副主任）医师查房的职责权限：

　　1.对重点病例进行查房，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策，组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊；

　　2.实施住院医疗服务和质量环节控制程序，督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法，采取预防措施，加强医疗安全防范；

　　3.总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术，通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训和技术考核；

　　4.按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口；

　　5.指导临床开展科研工作。

　　第六条  主治医师（或经治医师组组长）查房的职责权限：

　　1.对所负责范围内的病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）；

　　2.落实主任医师查房医嘱，通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责；

　　3.在本组范围内实施住院医疗服务和质量环节控制，加强本组医疗服务过程监测、医疗质量检控和医疗安全防范；

　　4.通过查房进行临床教学，对本组医师、进修、实习医师进行技术指导和技术考核；

　　5.实现三级医师查房过程中的医护质量接口要求。

　　第七条  住院医师查房的职责权限：

　　1.实施各项过程控制程序，完成住院医师规定的工作要求。对所负责范围内的病人按时进行查房巡诊，拟定诊疗计划，请上级医师审定；

　　2. 执行上级医师查房指示，书写或更改医嘱，指导护士正确执行医嘱；认真、及时、规范记录各项医疗文书；

　　3.在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中缺陷进行控制，及时实施纠正，采取预防措施，确保医疗安全；

　　4.通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施；

　　5.通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。

　　第八条  查房频次为：主任医师（副主任医师、科主任）查房每周l—2次，危重病人随请随查；主治医师查房每日1次；住院医师查房每日至少2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。科内示范性大查房每月不少于2次。

　　第九条  三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

　　第十条  主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。查房时，进入病房顺序：正、副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生。

　　第十一条  按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开；查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话；禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗；查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。

　　第十二条  主任（副主任）医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求：

　　1.背：住院医师背诵陈述住院志、病程记录、拟诊意见（印象）和诊疗计划，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点；

　　2.查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见；

　　3.问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由主任（副主任）提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③主任（副主任）对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答；

　　4.讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；②结合具体病例讲解国内外医学进展；③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行讲评；

　　5.解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

　　第十三条  主治医师（经治医师组组长）查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求：

　　1.验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证；

　　2.查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见；

　　3.问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示进行解答；

　　4.讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评；

　　5.定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果和上级查房的意见，确定诊断，明确诊疗计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或对原有诊断更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。

　　第十四条  住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求：

　　1.检：①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体，了解病例的治疗效果；

　　2.察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变等；

　　3.问：针对病例在诊疗进程中的问题：①详细询问病例病史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价；

　　4.听：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩；

　　5.记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。住院医师对新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例应及时做好各级医师的查房记录。（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。

　　第十五条  科内示范性大查房的人员包括：科主任、科内其他所有医生（含进修医师、实习医师）、护士长等；全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务处确定参加对象。

　　第十六条  医务处每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况专项检查，并书写综合性书面分析报告，评价通报检查情况。各医院可将三级医师查房考核作为医师定期考核业务水平测试的形式之一，与医师定期考核相结合。