《金坛市居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府第73次常务会议讨论通过，现印发给你们，希认真遵照执行。

　　 二〇〇七年七月二十六日

　　主题词：社会保障　办法　通知                           

　　抄　送：市委各部委办局，市人大常委会办公室，市政协办公室，市法院，市检察院，市人武部。                   

　　金坛市人民政府办公室　　　　　      2007年7月26日印发

　　金坛市居民基本医疗保险暂行办法

　　第一章　总　则

　　 第一条　为适应全面建设小康社会和社会主义新农村的需要，进一步健全和完善社会医疗保障体系，根据省政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（苏政发[2007]38号）和省政府《关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（苏政发[2003]75号）以及常州市有关文件规定，结合本市实际，制定本暂行办法。

　　 第二条　将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗合并，建立金坛市居民基本医疗保险。金坛市居民基本医疗保险（以下简称居民医保）是由政府组织实施的覆盖户籍关系在本市行政区域内的不属城镇职工基本医疗保险参保范围的所有居民的社会医疗保障制度。

　　 第三条　市政府成立由卫生、劳动保障、财政、教育、药监、监察、公安、民政、发改、残联、农工办等部门组成的工作领导小组，统一协调全市居民医疗保险工作。领导小组下设办公室，办公室设在市卫生局，负责本办法的具体实施和日常事务管理工作，并设立投诉电话，接受社会和专业部门的监督。

　　 第四条　居民医疗保险结算管理中心（原新农合结算管理中心）为经办机构，负责居民医保基金的使用和运行管理以及按城镇居民医保和新农合分别进行数据统计分析等工作，合理控制医疗费用水平。各镇（区）相应成立居民医保工作领导小组，镇长（主任）任组长，成员由财政、卫生、劳动保障、民政、派出所、街道居委会、村委会等部门组成，下设办公室，负责居民参保登记、资金征缴、信息管理等工作。

　　 第五条　教育部门应当积极配合做好在校学生、儿童参加居民医保的宣传发动工作，力争做到全面覆盖。劳动保障部门负责政策的制定和完善并加强对我市定点医疗机构的监督。市财政局要加强对居民医疗保险基金的监督管理和资金筹集使用。市审计局定期对居民医疗保险基金的收支情况和管理进行审计，审计结果向社会公示。

　　第二章　参保范围和对象

　　 第六条　居民医疗保险的覆盖范围为户籍关系在本市行政区域内不属城镇职工基本医疗保险参保范围的所有城乡居民(含学生、儿童)。

　　非本市户籍的外来常住人员及子女可向所在的村委会、居委会申请参加居民医疗保险，但不享受财政补助。

　　享受异地退休或养老保险待遇的人员，不属于本保险的参保范围。

　　第三章　基金的筹集和管理

　　 第七条　按照政府财政补助和个人缴费、集体经济组织扶持相结合的筹资原则，建立居民医疗保险基金，今后根据经济社会发展水平和居民医疗保险基金的实际运行情况逐步调整。

　　2008年筹资标准为120元，其中：

　　 （一）参保居民个人按每人40元标准缴纳医疗保险费。

　　 （二）市级及以上财政按每人65元、镇级财政按每人15元的标准，对本市户籍的居民实行专项补助。具体补助办法由市财政、卫生部门联合制定。

　　 第八条　市财政设立居民基本医疗保险基金专户，负责全市居民医疗保险基金的收支核算，专款专用。

　　 第九条　居民医疗保险费中各级财政补助部分，统一以核定的实际参保人数为依据，列入年度财政预算，及时拨付至居民医疗保险基金财政专户。

　　 第十条　居民医疗保险基金实行以收定支，保障适度，收支平衡，保证这项制度持续有效运行。如遇特殊情况，居民医疗保险基金当年不足支付的，经审核并报市政府同意，由市财政补足。

　　 第十一条　建立居民医疗保险补助制度，凡属“五保户”、金坛市城镇和农村最低生活保障对象、伤残等级在三级以上的居民免缴个人缴费，免缴部分由民政部门补助。

　　 第十二条　接受公民、法人及其他组织的捐赠，纳入基金专户管理。

　　 第十三条　居民医保资金征缴办法：征缴工作坚持一级对一级负责的原则，由各镇（区）负总责，市政府与各镇政府、开发区管委会签订目标责任书，各镇政府、开发区管委会与所辖各村委会、居委会签订目标责任书，并纳入年终考核内容。

　　 第十四条　居民个人缴纳的部分，实行一次性年缴费制度。由各镇（区）负责组织村委会、居委会征缴。以村委会或居委会为单位，详细真实填写参保人员登记表，各收费单位开具由财政部门统一制发的专用收款票据。

　　 第十五条　在基金征缴管理工作中，实行基金征缴期限制度。征缴时间为当年10月10日至12月10日，医疗补助费用补偿期限为下一年度的1月1日至12月31日，参保对象的保费必须在12月10日前交村委会、居委会，村委会、居委会在12月20日前交各镇（区）财政所，各镇（区）财政所在12月底之前统一划入市居民医保专用帐户。凡不在规定的征缴期限内缴纳划转保险费的，不得享受规定年度的补偿。

　　 第十六条　居民医保基金主要用于参保人员住院大额医疗费用的补偿。另外提取5%为风险准备金，以处理超常风险、意外、突发情况和特殊病种。

　　 第十七条　居民医保基金实行全市统一管理，统筹使用，专户储存，专款专用，严禁挪用，并接受有关部门的监督。居民医保结算管理中心应当定期公布居民保险基金帐目和具体执行情况，接受社会监督。如年度基金结余或超支，则转入下一年度使用和结算。

　　 第十八条　对弄虚作假、徇私违章的单位和个人给予必要的经济处罚或行政处分，对挪用、贪污居民医保资金的视情节轻重给予经济处罚及行政处分，情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法惩处。

　　 第十九条　医疗机构要加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项制度，改善服务态度，规范医疗行为，对草率对待参保病人，违反有关管理制度的要追究其责任，对不执行制度和规定的，进行必要的处罚。

　　第四章　医疗保险待遇

　　 第二十条　医疗保险待遇包括门诊补偿和住院补偿两部分。

　　 一、门诊补偿

　　 （一）普通门诊补偿

　　 1.建立普通门诊统筹资金。每年度按各行政区域参保居民人数划入一部分资金作为普通门诊统筹资金，由各卫生院掌握使用，做到总量控制，合理使用。

　　 2.补偿范围：

　　 乡镇参保居民在户籍所在区域内的卫生院或农村社区卫生服务站所发生的门诊医疗费；市区参保居民可在城东卫生院或金城镇卫生院（含其所属的城市社区卫生服务站）中选择一所卫生院作为定点医疗机构就诊时所发生的门诊医疗费用。

　　 3.补偿标准：

　　 按门诊总费用的25%补偿。

　　 4.行政区域定点医疗机构外所发生的门诊医疗费用不予补偿。

　　 （二）特殊病种门诊补偿

　　 1.补偿病种：血液和腹膜透析治疗、器官移植后的抗排异治疗、恶性肿瘤化疗放疗、血友病、白血病、再生障碍性贫血、狂躁型精神病。

　　 2.补偿标准：

　　 医药费用1000元（含）以内的按住院标准补偿，1000元以上的，超过部分按50%纳入住院标准补偿。

　　 就诊医院可放宽到本市定点医院机构。

　　 二、住院补偿（包括经批准开设的家庭病床）

　　 从2008年1月1日起，经审后确定符合报销的医疗费用，按下列规定分段计算，累计补偿。本市居民所在镇级定点医疗机构诊治的补偿标准：

　　 0－10000元         　  补偿70%

　　 10001元－30000元      补偿80%

　　 30000元以上部分        补偿85%

　　 在本市市级定点医疗机构诊治的按上述标准的80%补偿，在本市以外二级以上定点医疗机构（公立医院）诊治的，按上述标准的60%补偿，最低补偿比例不低于治疗总费用的30%。

　　 第二十一条　为充分发挥中医药的优势作用，凡采用中医药治疗的医药费用在原住院报销的基础上再提高10%的补偿比例。

　　 第二十二条　全年补偿最高限额为8万元（包括门诊、住院），超过部分不再补偿。

　　 第二十三条　补偿范围：

　　 限于参保人住院期间的住院费、药费、手术费、化验费、一般检查费、治疗费。个人全年多次住院的医疗费用分次结付，全年补偿累计不得超过最高补偿额。

　　 第二十四条　补偿办法：

　　 （一）凡参保者出院时（在外市医院诊治者出院后十天内）参保者或其家属将收费内容清单或医嘱单、出院记录、发票等交各镇卫生院初保专管员处初步审核。

　　 （二）各镇初保专管员在初审后，在规定时间内交居民医保结算管理中心审核、审批。

　　 （三）原则上，结报实行按月结报。

　　 第二十五条　不予报销的范围：

　　 （一）江苏省和金坛市新型农村合作医疗药品报销目录不予报销的药品费用、自购药品费用。

　　 （二）江苏省和金坛市新型农村合作医疗不予报销的诊疗项目费用和超过规定标准的服务设施费用。

　　 （三）出诊费、交通费、护理费、伙食费、陪客费、营养费、材料费、救护车费、高档病房、镶牙、口腔正畸、输血费、分娩（含剖腹产）、计划生育（怀孕、流产、堕胎等所需的一切费用）、气功、按摩、验光配镜、助听器、器官、人工器官、整容和矫形手术、美容治疗、非组织的健康体验、住院期间的杂费等。

　　 （四）交通事故、工伤事故所发生的医药费。

　　 （五）自杀、斗殴、酗酒以及犯罪等故意行为所发生的医药费。

　　 （六）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的医药费用。

　　 （七）其它不予报销的范围。

　　第五章　附　则

　　 第二十六条　参保居民自参加居民医疗保险之月起，即建立医疗保险关系，经办机构按规定为其建立医疗保险档案。

　　 第二十七条　本暂行办法实施后，原新型农村合作医疗制度的实施意见同时停止执行，以本暂行办法为准。

　　 第二十八条　本暂行办法实施时间：

　　 （一）新参保的城镇居民从2007年10月1日起施行。

　　 （二）已参加新型合作医疗保险的居民从2008年1月1日起施行。

　　 第二十九条　本暂行办法由市劳动和社会保障局、市卫生局负责解释。