2019年12月3日10时16分左右，江苏宜安建设有限公司承建的金坛经济开发区云湖路东侧、华城路南侧地块电子工业厂房项目，钢结构班组在1#主厂房屋面施工作业过程中，发生一起高处坠落事故。事故造成1人死亡，直接经济损失120余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2019年12月4日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和开发区规建局相关人员参加的“12·3”高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1．名   称：江苏宜安建设有限公司（以下称宜安公司）    

2.  类   型：有限责任公司

3．住   所：宜兴市杨巷镇黄家村

4.  法定代表人：黄建明

5．经营范围：按壹级资质从事机电安装工程、房屋建筑工程施工总承包业务；按壹级资质从事机电设备安装工程、建筑智能化工程、建筑装修装饰工程、消防设施工程专业承包业务等

6.资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、施工劳务不分等级等

7.《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕020255

8.企业概况：宜安公司成立于1976年，原为集体企业，后改制为有限责任公司并更名为宜兴市工业设备安装有限公司，2015年变更为现名称，2017年11月起黄建明担任公司法定代表人、董事长兼总经理，全面负责公司的运营和管理。公司现有管理人员近500人，在北京、上海、苏州、无锡、常州、镇江、荆州等地设有7个分公司，分公司具体负责公司在相应地区承接工程业务的管理工作，目前公司有多处在建项目，2018年总产值约25亿元。

（二）事故相关单位

1．建设单位

常州市金坛祥星建设发展有限公司（以下简称祥星公司），类型：有限责任公司（法人独资），住所：常州市金坛区华城路168号，法定代表人：李志平。该公司成立于2015年，为江苏金坛经济开发区下属企业，主要承担开发区范围内基础设施项目建设、管理及相关信息咨询业务、房屋租赁、物业管理等。

2．监理单位

常州万通工程项目管理有限公司（以下简称万通公司），类型：有限责任公司，住所：常州市金坛区环城南路131号，法定代表人：韩建平，经营范围：工程项目管理服务、建设工程监理和市政工程监理，具有房屋建筑工程监理乙级等资质。

（三）项目概况

云湖路东侧、华城路南侧地块电子工业厂房项目为金坛经济开发区代建项目，由祥星公司具体实施，厂房建成后再出租给迈恩德（中国）电子有限公司使用。该项目于2019年5月11日取得江苏省金坛经济开发区科技经贸局出具的项目可行性研究报告批复（坛开科技投字﹝2019﹞13号），总用地面积为33333平方米，总建筑面积为20665.46平方米，项目总投资约为1.5亿元，分两期实施。其中一期建设内容包括1#主厂房、2#门卫及附属用房、3#化学品仓库，总建筑规模为1.17万平方米。项目一期建设工程于2019年7月18日取得《建筑工程规划许可证》（建字第320482201920036号），2019年11月6日取得《建筑工程施工许可证》（编号320482201911060201）。

（四）合同签订情况

2019年6月，祥星公司组织对云湖路东侧、华城路南侧地块电子工业厂房项目一期设计、采购、施工总承包（EPC一体化）进行公开招标，最终由宜安公司中标。6月25日，祥星公司与宜安公司签订《建设项目工程总承包合同》，合同价5638.74万元，合同约定开工日期为2019年6月28日，竣工日期为2020年4月13日。合同签订后，宜安公司委托上海精典规划建筑设计有限公司对该项目的建设内容进行设计，随后宜安公司任命钱伟星为项目经理组建项目部进场施工，其余管理人员由常州分公司内部调配。项目部下面设置土建、机电和钢结构三个班组。其中钢结构班组为项目部通过虞峰峰召集工人，工人进场后与项目部签订劳动合同，接受项目部统一管理，工资也由项目部统一发放至每个工人的工资卡上。钢结构施工分为两个阶段，刘唱为钢结构施工总负责，向志刚负责屋面安装。虞峰峰、刘唱、向志刚均与项目部签订劳动合同，作为项目部管理人员领取报酬。虞峰峰并不常驻现场。

2019年6月27日，祥星公司与万通公司签订《建设工程监理合同》，由万通公司对云湖路东侧、华城路南侧地块电子工业厂房项目一期工程从开工至竣工的全过程进行施工监理，签约酬金56万元，监理期限为2019年6月28日至2020年4月30日。万通公司安排邹正虎担任该项目的总监理工程师。

（五）事发现场情况

事故发生地点位于1#主厂房西侧仓库区的屋面西北处。1#主厂房整体呈L型，东区为钢结构厂房生产区、西侧为仓库区。仓库区分为南北两跨，南跨宽12米、北跨宽24米，东西共5轴，轴宽12米；仓库区的屋面从中间立柱向南北两侧倾斜，屋面檐口高约13.1米。事发点位于1#主厂房屋面（图纸位置）东西向2-3轴交南北向L-K轴区域，此区域屋面设计安装两处排烟天窗，事发点位于南侧天窗的西侧、此处距地面约13.2米。

二、事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过：12月3日6时30分左右，钢结构班组工人参加完例行早班会后，根据刘唱的工作安排，到相应的岗位作业，其中：李心华（死者）、熊强、刘信国到1#厂房屋面继续进行天窗安装工作。至10时左右，熊强在安装天窗，李心华、刘信国在西北侧屋面各自位置上拆卸彩钢瓦，为后续的天窗安装工作做准备。根据现场1号监控摄像机视频显示，10时07分19秒（比实际时间慢9分钟），李心华突然从屋面上自己作业的位置摔落地面。

2.事故救援情况：事故发生后，现场工友闻声纷纷赶到现场，现场人员立即向项目部报告事故情况，随后钢结构班组长刘唱驾驶私家车将李心华送往金坛区第二人民医院抢救；终因伤势过重，李心华经抢救无效于当日10时50分宣告死亡。

12月3日16时左右，宜安公司将事故情况先后向现场管理单位以及开发区规建局报告，接到事故报告后，开发区规建局、公安和应急管理部门的相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。

3.事故应急救援评估

事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，随后伤者被送往就近医院抢救，无时间上的拖延等待；伤者送医后，事故单位也在经济上积极配合医院的治疗，未因医疗费用等问题延误救治；但是，事发单位在事故发生以后，没有在规定的时限内向现场管理单位和建设主管部门、应急管理部门报告，直至当日16时左右，相关部门方才收到事故报告。经评估，本次事故，事故单位的应急救援工作基本及时有效，但应急报告严重滞后。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“12·3”事故造成1人死亡，死者李心华，男，56岁，钢结构安装工，户籍地湖北省枝江市问安镇关庙山村六组，身份证号码：422723XXXXXXXXXX1X；事故造成直接经济损失120余万元。

四、事故性质和事故原因分析

经事故调查组现场勘查：事发区域屋面南北向屋面板（彩钢压型板，单片宽1.2米，长6米）被移开形成宽约2米的空洞；1#主厂房仓库区屋面在L-K轴之间的中间位置东西向设置了一道生命线，该生命线平铺于屋面，两端固定在女儿墙檩条上。

（一）直接原因

李心华在屋面作业过程中，未将安全带系在生命线或其他可固定的设施上，结果不慎从所作业的屋面天窗洞口处摔落地面死亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

宜安公司现场安全管理工作存在不足，管理人员对钢结构屋面上的施工作业活动督促检查不到位，未能及时发现和制止工人未将安全带进行有效固定的事故隐患，是造成本起事故发生的间接原因。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.李心华，江苏宜安建设有限公司钢结构安装工人，高处作业时未按规定将安全带进行有效固定，不慎从作业位置跌落地面，是本起事故的直接责任者，同时也是受害者，鉴于已死亡，免于追究责任。

2.黄建明，江苏宜安建设有限公司法定代表人、董事长，未认真履行本单位主要负责人安全生产工作职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

3.钱伟星，江苏宜安建设有限公司项目经理，未认真履行项目经理安全生产工作职责，未加强施工现场安全管理，事故发生后未及时报告事故情况，对本起事故负有领导和管理责任，建议由司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

4.陈磊，江苏宜安建设有限公司专职安全员，未认真履行安全生产管理工作职责，未能及时发现和制止钢结构屋面上作业人员的违规作业行为，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏宜安建设有限公司按照相关管理规定进行处理。

5.刘唱，江苏宜安建设有限公司钢结构安装班组长，未认真履行班组长安全生产工作职责，对钢结构屋面安装作业的安全管理不到位，未能及时发现和制止钢结构屋面上作业人员的违规作业行为，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏宜安建设有限公司按照相关管理规定进行处理。

6.向志刚，江苏宜安建设有限公司钢结构班组小组长，对本组作业现场的安全管理不到位，未能及时发现和制止本组作业人员在钢结构屋面作业过程中的违规行为，对本起事故负有安全管理责任，建议由江苏宜安建设有限公司按照相关管理规定进行处理。

7.邹正虎，常州万通工程项目管理有限公司项目总监，对施工现场安全监理不到位，未能及时发现并督促施工单位整改作业现场的违规行为，同时，在得知事故发生后未及时向建设主管部门或其他相关部门报告，对本起事故负责安全管理责任，建议由常州万通工程项目管理有限公司按照相关管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

江苏宜安建设有限公司未认真落实安全生产主体责任，对施工现场的安全管理存在不足，隐患排查治理工作不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.江苏宜安建设有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，进一步建立健全施工现场的安全生产保障体系，加强对从业人员的安全培训，切实提高从业人员的自我保护意识、危险辨识和防范事故的能力，加大施工现场安全检查力度，及时排查消除事故隐患和各种“三违”行为；同时要组织公司及现场管理人员认真学习《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，事故发生后必须在规定的时限内向有关部门如实报告相关事故信息。

2.常州万通工程项目管理有限公司要切实履行施工现场的安全监管职责，督促施工单位严格执行建筑施工安全管理规定，进一步加强施工现场安全监督，同时在接到事故报告后必须在规定的时限内向有关部门报告。

3.主管部门应当切实履行监督管理职责，加强对在建项目的跟踪管理，严格安全监管措施，加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为，督促工程各参建单位依法履行安全生产主体责任，确保施工安全。

常州市金坛区政府“12·3”高处坠落事故调查组

2020年1月17日

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